Приложение N 1. Заявление о принятии на учет пожилых граждан, нуждающихся в жилых помещениях специализированного муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-051-11-Т

                                   Председателю городской комиссии

                                   по учету пожилых граждан в качестве

                                   нуждающихся в жилом помещении

                                   специализированного муниципального

                                   жилищного фонда и распределению

                                   жилых помещений специализированного

                                   жилищного фонда

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                   номер контактного телефона: __________

                                Заявление

   о принятии на учет пожилых граждан, нуждающихся в жилых помещениях

           специализированного муниципального жилищного фонда

     В связи  с  ________________________________________________________

          (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости

              ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)

_________________________________________________________________________

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

     дата рождения __________________, документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________ серия _______ N _________, выданный

_____________________________________ "_____" __________ ____ г.,

 удостоверение __________________________________________________________

     (наименование  документа,  подтверждающего  преимущественное   право

предоставления  жилого  помещения  в   специализированном   муниципальном

                                 жилищном фонде)

серия _____ N _______, выданное _______________ "_____" ________ ____ г.,

проживающего по адресу __________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации по месту жительства,  адрес  фактического

                                    проживания)

________________________________________________________________________,

     и членов моей  семьи  -  граждан  Российской  Федерации  на  учет  в

качестве нуждающихся в жилом помещении специализированного муниципального

жилищного фонда.

     В   случае   наличия   свободных    помещений    специализированного

муниципального жилищного фонда прошу Вас одновременно  с  постановкой  на

соответствующий учет предоставить мне (членам моей семьи)

                            (нужное подчеркнуть)

     жилое помещение специализированного муниципального жилищного фонда.

     Состав семьи _________ человек:

     супруг (супруга)

     ________________________________________ "______" __________ ____г.,

               (Ф.И.О., дата рождения)

     документ,      удостоверяющий       личность:_______________________

серия ________ N __________, выданный ___________________________________

     "___"   ______________    _____    г.,          проживает по адресу:

_______________________________________________________________________;

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     дети:

     1)  _______________________________________ "_____" _______ ____ г.,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ______________,

     выданный ___________________________________ "____" ______ _____г.,

     проживает по адресу: _____________________________________________;

           (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     2)  _______________________________________ "_____" _______ ____ г.,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ______________,

     выданный ___________________________________ "____" ______ _____г.,

     проживает по адресу: _____________________________________________;

           (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     3)  _______________________________________ "_____" _______ ____ г.,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность: серия _________ N ______________,

     выданный ___________________________________ "____" ______ _____г.,

     проживает по адресу: _____________________________________________;

           (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

постоянного проживания на территории ____________________________________

     ____________________________________________________________________

           (указать населенный пункт, в котором проживает гражданин)

на правах _____________________________________________ не имеем (имеем).

               (собственности, найма, поднайма)     (ненужное зачеркнуть)

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________.

                (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________ ________________ __________

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)     (подпись)      (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

     1)___________________________ ______________________________________

                 (Ф.И.О.)                         (подпись)

     2)___________________________ ______________________________________

                 (Ф.И.О.)                         (подпись)

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Предоставление  жилых   помещений   специализированного   муниципального

жилищного  фонда  для  отдельных   категорий   граждан,     нуждающихся в

специальной социальной защите".

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении в ДСЗН;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при обращении в МФЦ;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг.

     *Прилагаю документы в количестве __ штук на __ л.

___________________________________________/____________/ "_" _____ __ г.

(Ф.И.О. заявителя, (представителя заявителя) (подпись)    (дата  подачи

                                                             заявления)

Заявление принято "___" _______ ____ г. _________/__________________/

                           (дата)       (подпись)  (Ф.И.О. работника,

                                                  принявшего документ)

   *При отправкепо почте заявление и пакет документов направляются в

адрес Управления социальной защиты населения соответствующего района

города Ростова-на-Дону с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко