Клинические рекомендации "Гипертрофическая кардиомиопатия" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации "Гипертрофическая кардиомиопатия"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I42.1/I42.2

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2020

Разработчик клинической рекомендации: Российское кардиологическое общество

- При участии:

Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АВ	- атриовентрикулярный
АВБ	- атриовентрикулярная блокада
АГ	артериальная гипертензия
АД	- артериальное давление
АТФ	- аденозинтрифосфорная кислота
АКФ	- ангиотензин-конвертирующий фермент
БЛНПГ	- блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ	- блокада правой ножки пучка Гиса
ВСС	- внезапная сердечная смерть
ВТЛЖ	- выходной тракт левого желудочка
ГКМП	- гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ	- гипертрофия левого желудочка
ГД	- градиент давления
ДНК	- дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЭКС	- двухкамерный имплантируемый электрокардиостимулятор
ЖНР	- желудочковые нарушения ритма
ЖТ	- желудочковая тахикардия
ЗСЛЖ	- задняя стенка левого желудочка
ИКД	- имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМБОКА	- инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий
КАГ	- коронароангиография
КДД	- конечно-диастолическое давление
КДО	- конечно-диастолический объем
КТ/МСКТ	- компьютерная томография/мультиспиральная компьютерная томография
ЛЖ	- левый желудочек
ЛП	- левое предсердие
МЖП	- межжелудочковая перегородка
МК	- митральный клапан
МНУП	- мозговой натрийуретический пептид
МР	- митральная регургитация
МРТ	- магнитно-резонансная томография
НУЖТ	- неустойчивая желудочковая тахикардия
ОГКМП	- обструктивная ГКМП
ПНГ	- позднее накопление гадолиния
ПСД	- переднее систолическое движение
РМЭ	- расширенная миоэктомия
САА	- септальная алкогольная аблация
СМЭ	- септальная миоэктомия
ТТ-ЭХОКГ	- трансторакальная эхокардиография
УО	- ударный объем
ФВЛЖ	- фракция выброса левого желудочка
ФК	- функциональный класс
ФЖ	- фибрилляция желудочков
ФП	- фибрилляция предсердий
ХМЭКГ	- холтеровское мониторирование ЭКГ
ХСН	- хроническая сердечная недостаточность
ЧП-ЭХОКГ	- чреспищеводная эхокардиография
ЧСС	- частота сердечных сокращений
ЭКГ	- электрокардиография
ЭКС	- электрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция
ЭХОКГ	- эхокардиография
INOCA	- ischemia with non-obstructive coronary arteries (ишемия без обструкции коронарных артерий)
LAMP2	- ген лизосом-2-ассоциированного мембранного белка 2
MINOCA	- myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий)
Nt-proBNP	- N-концевой фрагмент предшественника МНУП
AHA	- American Heart Association (Американская ассоциация сердца)
ACC	- American College of Cardiology (Американская коллегия кардиологов)
ATTR	- транстиретиновый амилоидоз
EACVI	- European Association of Cardiovascular Imaging (Европейская ассоциация по сердечно-сосудистой визуализации)
ESC	- European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов)
HCM Risk-SCD	- шкала риска ВСС при ГКМП
MOGE'S	- классификация кардиомиопатий
NYHA	- Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Термины и определения

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (более 1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с ГЛЖ.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) - форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ).

ГЛЖ вторичного генеза - универсальная компенсаторно-приспособительная реакция в ответ на известный гемодинамический или другой фактор.

Догипертрофическая стадия ГКМП - этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методик.

Субклиническая стадия ГКМП - этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП.

Генотип (+)/фенотип (-) - носители патологической мутации, ассоциированной с ГКМП, догипертрофической и субклинической стадиями ГКМП.

Возрастзависимая пенетрантность - увеличение частоты выявления фенотипических признаков ГКМП, определяемых с помощью рутинных методов (ЭКГ, ЭХОКГ), среди носителей патогенных генетических вариантов по мере повышения возраста.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестирующая внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС - определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС у пациентов с определенной сердечно-сосудистой патологией. Шкала риска ВСС при ГКМП (HCM Risk-SCD) рекомендуется в качестве метода оценки риска ВСС.

Передне-систолическое движение створок митрального клапана - движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующее в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин - systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome).

Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) - препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ.

Среднежелудочковая обструкция - препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ.

"Классический фенотип" ГКМП - морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ.

Латентная обструкция - гемодинамическая форма обструктивной ГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах.

Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) - финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом наблюдаются "смешанные" морфофункциональные фенотипы - гипертрофический + дилатационный, гипертрофический + рестриктивный, и, как правило, уменьшение степени гипертрофии.

Расширенная миоэктомия - операция, включающая резекцию МЖП в большем объеме, чем при септальной миоэктомии по A.Morrow, мобилизацию и резекцию гипертрофированных папиллярных мышц и гипертрофированных мышечных трабекул (апикально-базального мышечного пучка).

Редукция МЖП - хирургическое (СМЭ, РМЭ) или эндоваскулярное (САА) воздействие по уменьшению толщины МЖП.

Секвенирование нового поколения расшифровка структуры десятков и сотен генов определяемая одномоментно.

Септальная миоэктомия - операция резекции миокарда в базальных сегментах МЖП.

Уровень достоверности доказательств (УДД) - степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) - степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фенокопия ГКМП - заболевание с известным этиопатогенезом, фенотипически похожее на ГКМП.

Феномен "disarray" - беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (более 1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с ГЛЖ.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология ГКМП

ГКМП является генетически обусловленной патологией; идентифицированы более 20 причинных генов, связанных с развитием ГКМП. Генетический скрининг 8 наиболее частых причинных генов, кодирующих различные белки кардиомиоцитов, дает возможность определить причину заболевания примерно в 60% случаев [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

В основе развития ГКМП наиболее часто лежат патогенные варианты в генах, кодирующих сократительные белки саркомера - миозин (MYH7), миозинсвязывающий белок C (MYBPC3), актин (ACTC), тропонин (TNNI3, TNNT2, TNNC) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17].

На долю патогенных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев развития ГКМП. Манифестация клинических проявлений при двух самых распространенных мутациях MYH и MYBP-C возможна в любом возрасте. Дебют заболевания в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением [2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 16, 17, 18, 19].

Развитие ГКМП на фоне мутаций в гене TNNT2 ассоциировано с большим риском развития синдрома ВСС на фоне умеренного увеличения толщины МЖП и более низкими показателями массы миокарда ЛЖ [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24].

В большинстве случаев патогенные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев; частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1% [5, 25, 26].

В ряде случаев (5-7%) заболевание может развиваться на фоне 2, 3 и более патогенных вариантов. Часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки. В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС [3, 4, 7, 16, 23, 27, 28].

Развитие ГКМП на фоне патогенных вариантов в генах цитоскелета часто ассоциировано с сочетанными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП), а также признаками некомпактного миокарда [3, 4, 29, 30].

Патогенные варианты в генах, кодирующих белки цитоскелета, ионных каналов, структуру Z-дисков и другие внутриклеточные структуры, определяют развитие ГКМП в 15-20% [3, 4, 19, 27, 29, 30].

Молекулярный патогенез ГКМП

В основе молекулярного патогенеза ГКМП, ассоциированной с патогенными вариантами в генах, кодирующих белки саркомера, часто лежит нарушение кальциевого гомеостаза, повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция. Это проявляется в усилении силы сокращения саркомера в систолу, снижении степени его расслабления в диастолу на фоне повышенных потребностей кардиомиоцита в АТФ, что влечет нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивацию компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста [16, 31].

На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии КМЦ, пролиферации фибробластов, трансформации фибробластов в миофибробласты и дисбаланс в системе коллагенолиза [16, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

На гистологическом уровне отражением прямого действия "причинного" генетического варианта и молекулярного патогенеза является дискомплексация кардиомицитов и мышечных волокон - феномен "disarray", фиброз разной степени выраженности [3, 4, 16, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Этиология и молекулярный патогенез фенокопий ГКМП

Заболевания генетической и негенетической природы, по морфофункциональному фенотипу схожих с ГКМП, но имеющие отличный от нее этиопатогенез и, следовательно, подходы к терапии, называют фенокопиями ГКМП.

Наиболее часто встречающиеся фенокопии ГКМП и их молекулярный патогенез представлены в таблице П1, Приложение Г3 [37, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов: обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, аритмическом и ХСН.

Синдром обструкции ВТЛЖ

В создании обструкции ВТЛЖ участвуют структурные, кинетические и геометрические факторы [61]:

1. Структурные аномалии:

a. сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/САА обусловлено воздействием на этот фактор);

b. ПСД (передне-систолическое движение) створок МК;

c. уменьшенная полость ЛЖ;

d. аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная ПМ);

e. апикально-базальный мышечный пучок.

2. Кинетические факторы - гиперсократимость ЛЖ и ускорение кровотока в ВТЛЖ;

3. Геометрические факторы:

a. переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП [62];

b. малый аорто-митральный угол (<120°).

Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ.

Передне-систолическое движение створок МК обусловлено следующими факторами:

a. аномалии створок МК (удлинение, избыточность);

b. нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу, в результате чего на створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ [63, 64];

c. аномалии хорд МК;

d. меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (<1,3), при этом точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ [65, 66, 67].

У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими ее факторами являются: увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке, приводящее к уменьшению конечно-систолического размера ЛЖ и переднему смещению МК; ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее ПСД МК [68].

У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция, характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового ГД без видимой причины [69].

Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция. Среднежелудочковая обструкция развивается у пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП и, как правило, в сочетании с гипертрофией папиллярных мышц [70, 71, 72]

При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция (срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ) [73].

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

У пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда. В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery) [74].

Факторы, приводящие к ишемии миокарда:

a. относительная коронарная недостаточность (уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии);

b. ишемия субэндокардиальных слоев миокарда за счет компрессии интрамуральных коронарных артерий;

c. периваскулярный фиброз, при этом интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда в кислороде и требуется увеличение коронарного кровотока;

d. врожденная патология коронарных артерий - "миокардиальные мышечные мостики" и интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий;

e. помимо перечисленных причин, у 15-25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов).

У пациентов с ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) как 2 типа, (без атеротромбоза), так и 1 типа. Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП представлены в таблице П9, Приложение Г1. [75-90].

Синдром дисфункции ЛЖ

Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации, в догипертрофической стадии ГКМП - генотип (+)/фенотип (-) [91].

При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ - активной релаксации и растяжимости миокарда. Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления. Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения. В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда, при этом давление в ЛП не увеличено. По мере прогрессирования гипертрофии, развития фиброза, нарастания степени митральной регургитации, присоединения ишемии миокарда диастолические нарушения нарастают, приводя к увеличению давления в ЛП (соответственно, и к увеличению КДД ЛЖ). Также выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию легочной гипертензии у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов) [91-96].

Систолическая функция ЛЖ может оцениваться как по параметрам сократимости, так и по объемным показателям.

- Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по параметрам сократимости, у пациентов с ГКМП сверхнормальная, что выражается высокой ФВЛЖ. Следует учесть, что показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость. Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна: гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны (снижена степень систолического утолщения и деформация), а негипертрофированные сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость.

- Объемным показателем систолической функции ЛЖ является величина ударного объема (УО). При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый КДО) УО снижен, несмотря на высокую ФВЛЖ. Также снижена возможность прироста УО при физической нагрузке.

- Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже у носителей ГКМП-мутации, на догипертрофической стадии.

- При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается уменьшение степени гипертрофии ("выгорание"), сопровождаемое снижением общей сократимости ЛЖ (ФВ <50%) [21, 24, 92-94, 97-101].

ПЖ при ГКМП

У 30-44% пациентов с ГКМП наблюдаются структурные и функциональные нарушения в ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ > 5 мм. Толщина миокарда ПЖ > 10 мм считается экстремальной ГПЖ [102].

Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ.

Структурное ремоделирование ПЖ в 15-90% приводит к внутрижелудочковой обструкции, которая может быть на уровне срединных сегментов ПЖ или на уровне выходного тракта ПЖ [103]. Критерием наличия обструкции ВТПЖ считается увеличение градиента давления в ВТПЖ > 16 мм рт. ст. в покое [104].

Систолическая дисфункция ПЖ проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ; при этом другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s'латеральной части трикуспидального кольца), как правило, в пределах нормальных значений.

Диастолическая дисфункция ПЖ в начальных стадиях характеризуется E/A < 1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e' > 6,0. Показано, что наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН [96, 102-109].

Внезапная сердечная смерть

В основе патогенеза ВСС лежат фатальные нарушения ритма, вызванные ишемией миокарда и электрической нестабильностью. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа "Torsades de pointes" (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолией [79, 110-121].

Синкопы

Синкопальные состояния могут быть обусловлены как аритмическими, так и гемодинамическими причинами. К гемодинамическим причинам относят ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (физическая нагрузка), вызывающее значимое уменьшение ударного объема и падение АД, а также снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации, в том числе вазовагальные обмороки [122-125].

Фибрилляция предсердий

Факторы:

a. "предсердная миопатия" - показано, что функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии [126].

b. структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, приводящее к электрической нестабильности

c. интерстициальный фиброз ЛП [127, 128].

Хроническая сердечная недостаточность

Факторы:

a. уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВЛЖ, малый УО ЛЖ;

b. неспособность увеличить в должной степени УО при физической нагрузке;

c. обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО;

d. систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии (ишемия миокарда, диссинхрония ЛЖ);

e. диастолическая дисфункция ЛЖ (фиброз миокарда, повышение давления в ЛП и КДД)

f. митральная регургитация (вносит вклад в повышение давления в ЛП);

g. нарушения ритма (ФП);

h. легочная гипертензия.

[21, 92, 101, 127, 129-133].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения.

ГКМП - практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет); при этом средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30-40 лет.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200.

При применении более чувствительных методов визуализации (МРТ, КТ) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167).

Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности. При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ 12 мм и более необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ [3, 4, 28, 31, 134, 135].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

I42.1 - Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

I42.2 - Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов - клинический, гемодинамический, морфологический, генетический.

Клинические варианты течения ГКМП - см. раздел 1.6.

Гемодинамический принцип классификации

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:

- необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке

- обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ > 30 (50) мм рт. ст. в покое и при нагрузке.

- латентная обструкция: ГД в ВТЛЖ < 30 в покое и >30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.

(подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в разделе "Диагностика")

Морфологический принцип классификации ГКМП

1. Асимметричная форма ГКМП

a. Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ):

i. Базальной части МЖП (субаортальная)

ii. Сигмовидная МЖП

iii. Гипертрофия всей МЖП

iv. Двояковыпуклая МЖП (англ. "reverse curve") - преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ [136, 137]

v. Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ)

b. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ)

c. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа "песочные часы")

d. Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя)

2. Симметричная форма ГКМП

В отечественной и зарубежной литературе иногда используется термин "диффузная гипертрофия ЛЖ", под которым можно понимать комбинированную (пункт 1.a.v.) или симметричную гипертрофию ЛЖ [138].

По степени выраженности гипертрофии

1. "Умеренная" (в англоязычной литературе используется термин "mild") - (максимальная толщина стенки ЛЖ < 18 мм).

2. Промежуточная.

3. Экстремальная (максимальная толщина стенки мм).

Предложена классификация кардиомиопатий MOGE(s) (2013), которая выделяет не только "классические" морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы (при ГКМП - см. таблицу П2, Приложение Г3) [15, 43, 139].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГКМП - заболевание, характеризующееся выраженной гетерогенностью клинических проявлений.

Клинические варианты течения ГКМП:

1. ВСС - может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики (наиболее часто встречается у молодых пациентов <35 лет, включая спортсменов).

2. Бессимптомное течение - встречается у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП (небольшая степень гипертрофии миокарда, без сопутствующих аномалий МК). Продолжительность жизни у этих пациентов как в общей популяции - 75 лет и более. Также бессимптомными могут быть пациенты с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ (в покое и/или при нагрузке).

3. Симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии) доброкачественное течение

a. у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП

b. при ОГКМП с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ.

4. Симптомное осложненное течение ГКМП проявляется:

a. фибрилляцией предсердий - пароксизмальная, персистирующая или постоянная (от 25 до 30%), ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт

b. ХСН - появление одышки, слабости, утомляемости, в сочетании, пресинкопы и синкопы, аритмии. Нарастание тяжести ХСН до III-IV ФК (NYHA) при сохраненной систолической функции ЛЖ

c. Синдром стенокардии (в том числе атипичный болевой синдром) или безболевая ишемия. Ишемия миокарда при ГКМП может осложняться ИМ 2 типа.

5. Симптомное течение с негативным ремоделированием

а) "Конечная стадия": дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с негативным ремоделированием и выраженной систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ (фенотипы ГКМП + ДКМП или ГКМП + РКМП).

б) Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ - при обструкции средней части полости ЛЖ (редкий вариант течения ГКМП).

Формализованный подход, предложенный Rowin E.J., Maron M.S. и соавт. [140], к оценке вариантов клинического течения предлагает учитывать у пациента одного и более одного синдрома (ХСН + ФП), (ХСН + ВСС), (ФП + ВСС), (ХСН + ФП + ВСС) и использование термина "прогрессирующее течение симптомной ГКМП".

Основные клинико-морфологические варианты течения и исходы заболевания при ГКМП представлены в таблице П13, Приложение Г1 [3, 4, 24, 29, 34, 97, 98, 116, 138, 140-151].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии диагноза ГКМП

Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах мм (определяемое любым визуализирующим методом - ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением. У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13-14 мм [4].

Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП и АГ, у спортсменов и др. Также диагноз ГКМП требует исключения фенокопий ГКМП (см. раздел "ГКМП и АГ").

Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ >5 мм, а толщина миокарда ПЖ > 10 мм считается экстремальной ГПЖ [134, 152].

Критерием диагноза обструктивной ГКМП большинство европейских исследователей считает ГД в ВТЛЖ мм рт. ст., в покое или провоцируемый. мм рт. ст. считается критерием гемодинамически значимой обструкции [4, 153].

Американские исследователи критерием диагноза обструктивной ГКМП считают ГД в ВТЛЖ мм рт. ст., в покое или провоцируемый. Для провокации предлагается нагрузочная проба, а не проба Вальсальвы, т.к. было показано, что проба Вальсальвы не обладает достаточной чувствительностью [3, 4, 154].

При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерия ГД для среднежелудочковой обструкции не выработано.

Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ >16 мм рт. ст. в покое [104].

2.1 Жалобы и анамнез

- У всех пациентов рекомендован детальный анализ жалоб и анамнеза [1, 3, 4, 79, 155, 156].

ЕОК нет (УДД 5 УУР C)

Комментарий: многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются одышка, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы.

Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия.

Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС.

Необходимо учитывать все, в том числе дополнительные "новые", факторы риска ВСС, особенно у носителей патогенных вариантов, в том числе у родственников пробанда - генотип(+)/фенотип(-) (см. соотв. разделы)

При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные ЭКС, инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания.

Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, ИМТ/ожирение, дислипидемия, ИБС).

2.2 Физикальное обследование

- У всех пациентов рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию сердца, измерение АД (при необходимости - повторное, а также лежа, сидя, стоя), пальпацию пульса, измерение ЧСС (при ФП - дефицит пульса) [3, 4, 157-161].

УДД 5 УУР C

Комментарий: основной диагностический признак обструктивной ГКМП - грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум - низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый градиент давления: переход в вертикальное положение, динамическая физическая нагрузка, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров.

Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки митральной регургитации. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет [3, 4, 157, 162].

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна).

- Рекомендуется обратить внимание на внесердечные проявления заболевания, указывающие на фенокопии ГКМП [37, 43, 44, 46, 47, 49-51, 58-60, 163-166].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) [3, 4, 167].

УДД 5 УУР C

Комментарий: рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.

Определение концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) и высокоспецифичного сердечного тропонина в плазме не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [4, 32, 34, 92, 96, 141, 168].

- При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование. [3, 4, 44, 46, 47, 59, 60, 64, 92, 163, 169].

ЕОК IC (УДД 1 УУР C)

Комментарий: некоторые показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице П1, Приложение Г1.

ГКМП - это диагноз исключения. Фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ должны быть исключены.

Стратегия генетического тестирования и семейного скрининга

- Медико-генетическое консультирование рекомендовано проводить профессионалами, обученными в этой специальной области и работающими в мультидисциплинарной команде [3, 4, 30].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Медико-генетическое консультирование рекомендовано проводить всем пациентам с ГКМП с целью выявления причинной мутации [3, 4, 18, 17, 27, 30, 31, 116, 170-173].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: все пациенты должны быть полноценно осведомлены о смысле и значимости скрининга, возможных его результатах, их клиническом значении, а также в целом о вопросах наследственности сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации по генетическому тестированию пробандов

- Рекомендуется, чтобы генетическое тестирование выполнялось в сертифицированных диагностических лабораториях с экспертными навыками в интерпретации мутаций, связанных с кардиомиопатиями [17, 19, 27, 30, 31, 116, 171, 172].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется генетическое тестирование [3, 4, 18, 27, 30, 31, 46, 51, 59, 60, 171].

ЕОК IB (УДД 5, УУР C)

Комментарий: генетическое тестирование у пациентов с ГЛЖ неясного генеза и толщиной стенки 13-14 мм рекомендовано проводить только после детального обследования (включая МРТ с контрастированием) и консилиума мультидисциплинарной командой специалистов.

- Посмертное генетическое исследование образцов законсервированных тканей или ДНК рекомендовано проводить для умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ГКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников [3, 4, 27, 30, 163].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: проведение генетического скрининга при ГКМП может носить диагностический и предиктивный характер.

В первом случае генетическая диагностика является частью инструментов диагностического поиска и призвана помочь в подтверждении диагноза ГКМП при наличии стертой или неполной клинической картины, а также при наличии системных проявлений заболевания или для исключения фенокопий ГКМП [1-4, 14, 15].

Оценка вклада конкретного генетического варианта должна проводиться в соответствии с рекомендациями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics - ACMG) от 2015 года, отечественными рекомендациями, разработанными на их основе, а также рядом их модификаций и дополнений, разработанных для отдельно взятых генов [30].

При ГКМП, в дополнение к вышеперечисленным источникам, обязательным документом для интерпретации результатов генетического исследования является руководство по оценке вариантов в гене MYH7 [8].

Оценка патогенной значимости выявленных вариантов должна происходить с обязательным использованием международных баз данных о частоте и патогенной роли генетических вариантов, таких как Clinvar, ClinGen, Varsome, Exac, and Gnomad [22, 23].

Рекомендации по генетическому и клиническому тестированию взрослых родственников

- Каскадный генетический скрининг после предварительного медико-генетического консультирования рекомендуется взрослым родственникам первой степени родства пациентов, имеющих явную патогенную мутацию [3, 4, 8, 18, 27, 31, 174].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Клиническое обследование, включающее ЭКГ, ЭХОКГ и длительное динамическое наблюдение рекомендовано родственникам первой степени родства, у которых выявлена та же явная патогенная мутация, что и у пробанда [3, 4, 18, 27, 149, 150, 172, 174].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Родственников первой степени родства, у которых не выявлена та же явная патогенная мутация, что и у пробанда, рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения, но с рекомендацией обратиться за повторным обследованием, если у них разовьются симптомы или появятся новые релевантные данные [3, 4, 27, 28, 170, 174].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Если явной патогенной мутации у пробанда не выявлено или генетический скрининг не проводился, клиническое обследование с ЭКГ и ЭХОКГ рекомендовано предложить родственникам первой степени родства каждые 2-5 лет (или 6-12 месяцев, если имеются диагностически незначимые аномалии) [3, 4, 27, 174].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: предиктивный генетический скрининг основан на использовании информации о конкретной генетической причине заболевания, идентифицированной у пробанда, для определения носительства данного варианта у его родственников. Целью данного скрининга является определение необходимости регулярной диспансеризации и прицельного клинического наблюдения в случае носительства патогенного варианта, а также исключение необходимости такого скрининга при отсутствии носительства патогенного варианта.

При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническом обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ и ЭХОКГ - см. таблицу П8, Приложение Г1) для определения сегрегации выявленного варианта с фенотипом заболевания или для исключения данной сегрегации. Данная информация может быть важна при оценке степени патогенности выявленных вариантов и их классификации в соответствие с критериями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics - ACMG) [22].

Существует "балльная модель" прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов в генах, наиболее распространенных при ГКМП, которая включает возраст пациента, женский пол, наличие артериальной гипертензии, морфологию МЖП по типу "reverse curve" и соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ. Сумма баллов предсказывает низкую вероятность обнаружения генетических вариантов в причинных генах, наиболее распространенных при ГКМП (таблица П1, Приложение Г2) [8, 29, 93, 144, 170, 175].

2.4 Инструментальные диагностические исследования Электрокардиография и мониторинг ЭКГ

- Проведение ЭКГ (в 12 отведениях) рекомендуется при первичном обследовании всех пациентов с подозрением на ГКМП и в процессе динамического наблюдения [3, 4, 160, 176-180].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП при ухудшении симптоматики рекомендуется повторная регистрация ЭКГ с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемии миокарда [3, 4, 160, 176-179].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Регистрация ЭКГ рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма у родственников первой степени родства пациентов с ГКМП [3, 4, 27, 135, 160, 170, 174, 177].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- ХМЭКГ рекомендуется всем пациентам с ГКМП, в том числе асимптомным, с целью выявления нарушений ритма сердца (ФП и ЖТ) и проводимости для стратификации риска ВСС и отбора кандидатов для имплантации ИКД*** [3, 4, 112, 114, 161, 181-183].

УДД 5 УУР C

- Проведение ХМЭКГ (оптимально продолжительностью 48-72 часа) рекомендуется при первичном клиническом обследовании и каждые 12-24 месяцев [4, 161, 176, 181, 184].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано использование петлевого регистратора с целью выявления нарушений сердечного ритма у пациентов с жалобами на частые сердцебиения, у которых при длительном мониторировании ЭКГ причина осталась неуточненной [3, 4, 20, 185-187].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: адекватная оценка нарушений ритма и проводимости критически необходима для стратификации риска ВСС, поэтому в некоторых случаях необходим длительный ЭКГ-мониторинг. Кроме рутинного суточного мониторирования ЭКГ, возможны варианты: 48/72-часовой мониторинг, наружный петлевой регистратор, регистратор событий, имплантируемый петлевой регистратор. ЭКГ-диагностика должна повторяться каждые 12-24 месяца, оптимально продолжительностью 48 часов.

Показанием к ХМЭКГ является появление у пациента жалоб на сердцебиение и/или головокружение.

Необходимо учитывать, что нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены проводимой терапией.

ЭКГ-признаки, помогающие в дифференциальной диагностике ГКМП и фенокопий ГКМП, представлены в таблице П2, Приложение Г1 [3, 4, 20, 49, 125, 141, 147, 163, 185, 188-190].

Эхокардиография

ЭХОКГ-исследование пациентам необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями по эхокардиографии AHA, ASE (American Society of Echocardiography) и EACVI (European Association of Cardiovascular Imaging) до выхода отечественных рекомендаций [152, 191-196].

- Всем пациентам с подозрением на ГКМП для выявления ГЛЖ и внутрижелудочковой обструкции при первичном обследовании рекомендована ТТ-ЭХОКГ с провокационной пробой Вальсальвы [3, 4, 98, 137, 149, 181, 197-201].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП измерение максимальной диастолической толщины миокарда ЛЖ рекомендуется проводить во всех сегментах, от базальных до верхушки в 2D-режиме по короткой оси ЛЖ [94, 149, 191, 193, 202-204].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП рекомендуется тщательная оценка диастолической функции ЛЖ, включая трансмитральный кровоток, в легочных венах, тканевую допплерографию, измерение размера и объема ЛП для стратификации риска ВСС [91, 94, 95, 98, 108, 137, 195, 205].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Симптомным пациентам с максимальным ГД в ВТЛЖ (в покое или спровоцированным) <50 мм рт. ст. рекомендуется проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ для выявления провоцируемой обструкции ВТЛЖ и стресс-индуцируемой МР [68, 109, 116, 137, 152, 199, 206-212]

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Асимптомным пациентам с максимальным градиентом давления в ВТЛЖ (покоя или индуцированным) <50 мм рт. ст. рекомендовано проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ, если наличие обструкции имеет значение для рекомендаций по образу жизни и назначения лекарственной терапии [68, 199, 206, 208].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

- У пациентов с субоптимальным качеством изображения или с предполагаемой апикальной гипертрофией ЛЖ или аневризмой, рекомендуется ЭХОКГ с контрастированием полости ЛЖ, как альтернатива МРТ сердца [115, 148, 213-216].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Интракоронарное контрастирование миокарда при ТТ-ЭХОКГ во время диагностической КАГ рекомендуется пациентам, у которых планируется САА, для идентификации подходящей для аблации септальной ветви коронарной артерии [196, 216-219].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новой сердечно-сосудистой симптоматики для своевременного выявления осложнений и динамики ремоделирования сердца [68, 149, 178, 184, 199].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- ЭХОКГ рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма членов семьи пациента с ГКМП, у которого выявлена ассоциированная с заболеванием генная мутация [3, 4, 27, 135, 170, 174].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: требуется использовать расширенный протокол ЭХОКГ, адаптированный к диагностике ГКМП. Перечень показателей, входящих в протокол ТТ-ЭХОКГ, представлены в таблице П3, Приложение Г1.

Для дифференциальной диагностики с фенокопиями и при выборе хирургической тактики при ГКМП могут использоваться дополнительные опции при ЭХОКГ, представлены в таблице П4, Приложение Г1.

ЭХОКГ-находки, позволяющие дифференцировать ГКМП и фенокопии ГКМП, представлены в таблице П5, Приложение Г1 [1, 4, 29, 144, 163].

Рекомендации по чреспищеводной эхокардиографиии при ГКМП

- ЧП-ЭХОКГ рекомендована для пациентов, у которых неясен механизм обструкции ВТЛЖ или для оценки состояния МК до процедуры САА, или если регистрируется выраженная МР, предположительно не связанная с ПСД створок, а обусловленная собственными аномалиями МК [192, 220-223].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- Пациентам с ГКМП при выполнении САА для корректного определения целевой зоны воздействия рекомендовано интраоперационное ЧП-ЭХОКГ с интракоронарным контрастированием миокарда [196, 216-219].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Интра/периоперационная ЧП-ЭХОКГ при СМЭ рекомендована пациентам для уточнения механизма обструкции ВТЛЖ, контроля хирургической стратегии, оценки постхирургических осложнений и выявления остаточной обструкции ВТЛЖ [192, 216, 217, 220-224].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

Проведение провокационной пробы Вальсальвы для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ

Пробу Вальсальвы при ТТ-ЭХОКГ следует проводить в положении пациента лежа на левом боку. Пациенту следует напрячь мышцы передней брюшной стенки, что повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление. Контроль уровня напряжения целесообразно осуществлять с помощью устройства, представляющего манометр, соединенный с мундштуком; при этом пациента просят удерживать напряжение, чтобы давление на манометре составляло 20-40 мм рт. ст. Во время пробы Вальсальвы регистрируется максимальная скорость кровотока в ВТЛЖ с использованием постоянно-волнового допплера. Если в положении пациента лежа проба отрицательная, то рекомендуется провести пробу в положении сидя и стоя.

Магнитно-резонансная томография

- МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется выполнить как минимум один раз после постановки диагноза ГКМП для уточнения данных ЭХОКГ (анатомии сердца, функции желудочков), а также выявления и оценки распространенности фиброза миокарда и исключения других заболеваний [57, 189, 216, 225-231].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Проведение МРТ родственникам пробанда первой линии родства рекомендуется, если постановка диагноза значимо влияет на образ жизни (напр. запрещение соревновательного спорта), а при ЭХОКГ имеется низкое качество изображения, или данные пограничные/сомнительные, или есть изменения на ЭКГ, а ЭХОКГ - без отклонений от нормы [3, 216, 226, 229, 233].

УДД 5 УУР C

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Пациентам с предполагаемым амилоидозом сердца рекомендовано МРТ сердца с контрастированием с целью выявления зон ПНГ [49, 53, 56, 57, 164, 234-236].

ЕОК IIaC (УДД 2 УУР A)

- МРТ сердца с контрастированием рекомендуется до операции хирургической и нехирургической редукции МЖП для оценки характера и распространенности гипертрофии и фиброза миокарда [41, 189, 228, 230, 237].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- МРТ сердца и сосудов должна интерпретироваться специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда [4, 54, 226, 231, 238].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: МРТ не имеет присущих ЭХОКГ ограничений и является "золотым стандартом" оценки толщины миокарда и объемов ЛЖ и ПЖ (больше точность измерений и воспроизводимость, меньше операторозависимость), поэтому при отсутствии противопоказаний, если позволяют ресурсы и опыт, МРТ должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования [216, 227, 231, 238, 239].

МРТ также позволяет исследовать текстуру миокарда, т.е. наличие и распространенность миокардиального фиброза. Методика основана на том, что в сегментах миокарда с >15% фиброза выявляется феномен позднего накопления гадолиния (ПНГ) - задержка вымывания Gd-контраста. Наличие распространенного фиброза является предиктором негативного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относится к дополнительным факторам риска ВСС.

При МРТ выявляются 2 основных паттерна фиброза:

1. Интрамуральный фиброз в пределах гипертрофированных сегментов, который на гистологическом уровне является отражением прямого действия "причинного" генетического варианта и молекулярного патогенеза, проявляющего дискомплексацией кардиомицитов и мышечных волокон - феномен "disarray", фиброзом разной степени выраженности.

2. Зоны фиброза могут быть выявлены в МЖП в передней и/или задней областях, граничащих со свободной стенкой ПЖ (т. наз. "right ventricular insertion points"). Считается, что это интерстициальный фиброз или промежуточный фенотип ПНГ, начальная стадия [99, 216, 230].

Параметры, которые необходимо оценить при МРТ сердца у пациента с ГКМП, представлены в таблице П6, Приложение Г1.

У носителей мутаций в догипертрофической стадии ГКМП при МРТ можно выявить "малые аномалии сердца" - крипты миокарда, аномалии МК, апикальное смещение папиллярных мышц. На доклинической стадии у некоторых пациентов с генотипом(+)/фенотипом(-) могут быть выявлены зоны ПНГ. (см. алгоритм диагностики на доклинической стадии) [239-241].

При МРТ сердца также выявляются аномалии аппарата МК (см. таблицу П6, Приложение Г1).

Кроме значимости в диагностике ГКМП, МРТ сердца играет роль в диагностике фенокопий ГКМП. При амилоидозе зоны ПНГ определяются в эндокардиальных и субэндокардиальных отделах и не зависит от зон кровоснабжения миокарда [57, 236]. При болезни Андерсона-Фабри - наличие интрамиокардиального ПНГ чаще всего по заднебоковому сегменту на базальном и среднем уровнях [171]. У спортсменов с ГЛЖ, отсутствуют зоны ПНГ.

Компьютерная томография/Мультиспиральная компьютерная томография

- Пациентам с ГКМП, у которых низкое качество ЭХОКГ изображения, а проведение МРТ противопоказано для оценки толщины миокарда и размеров полостей сердца рекомендуется выполнять КТ/МСКТ сердца с контрастированием [216, 242].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: КТ сердца, кроме анатомических данных сердца, позволяет также визуализировать коронарные артерии, оценивать их проходимость и анатомические особенности, наличие миокардиальных "мышечных мостиков", что играет важную роль в диагностике ИБС, в том числе при ГКМП у пациентов старшей возрастной группы.

МСКТ сердца, имеющая высокое пространственное разрешение, позволяет обеспечить точное измерение толщины, массы миокарда, объема желудочков и фракцию выброса. Сравнительное исследование показало высокую точность метода МСКТ, сопоставимую с результатами метода МРТ сердца [243, 244].

По сравнению с МРТ, минусом МСКТ является более низкое временное разрешение, более низкое контрастирование мягких тканей и наличие ионизирующего излучения [244].

Сцинтиграфия

- Сцинтиграфию костей (с 99mTc-DPD или 99mTc-пирофосфатом) рекомендуется выполнять пациентам, у которых подозревается ATTR-амилоидоз [163, 164, 235, 245, 246].

ЕОК IIaB (УДД 2 УУР B)

Комментарий: по данным сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом возможна точная дифференциальная диагностика AL- и ATTR-амилоидоза сердца (при условии исключения моноклональной гаммапатии неопределенного значения) [45, 235].

Позитронная эмиссионная томография

ПЭТ может использоваться для исследования метаболизма миокарда (радиофармпрепараты - и ) и диагностики автономной дисфункции сердца.

При ГКМП может выявляться нарушение обратного захвата нейромедиаторов и уменьшение плотности бета-адренорецепторов.

Коронарная ангиография

КАГ является методом выбора диагностики наличия и выраженности обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий.

- Взрослым пациентам с ГКМП с предотвращенной ВСС (после успешных реанимационных мероприятий), пациентам с устойчивой ЖТ и пациентам со стабильной стенокардией класса (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества - CCS) рекомендуется инвазивная КАГ с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [3, 4, 74, 113, 242, 247, 248].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП с типичными болями в грудной клетке (<3 класс стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества - CCS), у которых есть промежуточная предтестовая вероятность атеросклеротической ишемической болезни сердца с учетом возраста, пола и факторов риска атеросклероза рекомендуется КАГ или КТ-ангиография с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [4, 74, 242, 249].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C).

- Для всех пациентов с ГКМП старше 40 лет рекомендуется КАГ или КТ-ангиография до редукции МЖП, независимо от наличия типичного стенокардитического болевого синдрома с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [4, 242, 248, 250].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: необходимость КАГ диктуется особенностью врачебной тактики. При INOCA у пациентов с ГКМП появляется необходимость в постановке стентов при меньшей, чем принято у пациентов с ИБС, степенью стеноза, т.е. при стенозах <50%. (см. раздел "Диагностика ГКМП у отдельных категорий пациентов" и раздел "Патогенез") [74, 76, 82, 85, 251].

Инвазивное измерение давления в полостях сердца

- Катетеризация сердца для оценки функции желудочков и давления заклинивания легочной артерии рекомендуется у пациентов, которым планируется трансплантация сердца или механическая поддержка кровообращения [252-257].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- У симптомных пациентов с неопределенными результатами неинвазивной визуализации сердца рекомендовано рассмотреть возможность катетеризации левого и правого желудочков для оценки тяжести обструкции ВТЛЖ/ВТПЖ и измерения давления наполнения ЛЖ/ПЖ [69].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Электрофизиологическое тестирование

- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с документированными персистирующими или периодическими наджелудочковыми тахикардиями (трепетание предсердий, предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия, тахикардия, опосредованная добавочными проводящими путями) и пациентам с синдромом раннего возбуждения желудочков, для идентификации субстрата аблации и лечения [20, 113, 176, 185, 258-261].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

- Для отдельных пациентов с документированными, симптомными, мономорфными устойчивыми (>30 с) ЖТ рекомендовано рассмотреть возможность внутрисердечного электрофизиологического исследования для идентификации субстрата аблации и лечения [176, 259, 260, 262, 263].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: пациентам с ГКМП не рекомендовано внутрисердечное электрофизиологическое исследование с программируемой желудочковой стимуляцией в качестве рутинной процедуры для стратификации риска ВСС [4, 111, 176, 262].

Нагрузочные тесты

- Тредмил-тест с мониторированием ЭКГ и АД рекомендуется для стратификации риска ВСС пациентов с ГКМП, при недоступности эргоспирометрии [4, 264, 265].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ 30 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы ГД < 50 мм рт. ст. рекомендуется проведение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [152, 208, 211, 266, 267].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: варианты нагрузочных тестов представлены в таблице П7, Приложение Г1.

Вопросы, на которые должна ответить стресс-ЭХОКГ (должны быть отражены в заключении):

1. Величина нарастания ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и в восстановительном периоде.

2. Реакция АД на нагрузку.

3. Индуцируется ли нагрузкой ишемия миокарда ЛЖ.

4. Усугубляется ли диастолическая дисфункция (E/A, E/e').

5. Степень изменения митральной регургитации на фоне стресс-ЭХОКГ (динамическая МР).

Наиболее подходит для стресс-ЭХОКГ у пациентов с ГКМП "лежачий велоэргометр", который позволяет получать ЭХОКГ-изображения на разных ступенях нагрузочной пробы (рекомендуется регистрация показателей на ступени нагрузки 50 вт., на пике нагрузки и в восстановительном периоде). Использование тредмила и сидячего велоэргометра не позволяет регистрировать ЭХОКГ-показатели в процессе проведения нагрузки, поэтому регистрация проводится немедленно после ее прекращения и в восстановительном периоде. Показано, что максимальный ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и сразу после ее прекращения почти совпадают [208].

При тредмил-тесте применяют протокол Брюса или модифицированный протокол Брюса. При велоэргометрии ступени теста - 50-100-150 вт.

У пациентов с ГКМП не рекомендуется проводить стресс-ЭХОКГ с добутамином из-за высокого риска индукции ЖНР. Кроме того, добутамин может спровоцировать увеличение ГД в ВТЛЖ у пациентов без ГКМП.

Во время проведения нагрузочного теста регистрируется ЭКГ (постоянно), АД (каждые 2 мин) и изменения клинической симптоматики.

Реакция АД на нагрузку является важнейшей частью нагрузочного тестирования. Неадекватная реакция АД входит в шкалу стратификации риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Неадекватной реакцией АД считается:

- гипотензивная (АД на пике нагрузки ниже исходного или если на первых ступенях нагрузки АД несколько повышается, а на пике нагрузки - более чем на 20 мм рт. ст. ниже этого уровня);

- недостаточный прирост АД на пике нагрузки (менее 20 мм рт. ст.).

Критерии прекращения нагрузочного теста:

1. Достижение субмаксимальной ЧСС

2. Выраженная усталость и одышка

3. Боли в области сердца

4. Гипотензия (снижение АД >20 мм рт. ст. от исходного)

5. Жизнеопасные ЖНР [68, 87, 109, 116, 152, 199, 206, 207-212].

Эргоспирометрия

- Пациентам с ГКМП с выраженной симптоматикой с систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, для определения показаний к трансплантации сердца или механической поддержке кровообращения рекомендуется эргоспирометрия (кардиопульмональное нагрузочное тестирование с одновременным измерением респираторных газов) [4, 252-254, 256, 257, 268-271].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

- Пациентам с ГКМП, независимо от симптоматики, рекомендована эргоспирометрия (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрия при его отсутствии) с целью оценки тяжести и механизма непереносимости физической нагрузки и изменений систолического АД [4, 269, 272, 273].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

- Эргоспирометрия (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрия при его отсутствии) рекомендовано симптомным пациентам, которым планируется СМЭ/РМЭ для определения ограничений по нагрузке [4, 269, 272, 273, 274].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Биопсия миокарда и абдоминального жира

- Биопсия миокарда рекомендована при подозрении на инфильтративные, воспалительные заболевания сердца или болезни накопления которые не могут быть подтверждены другими методами [4, 50, 275, 276].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- Биопсия абдоминального жира рекомендована при подозрении на амилоидоз [4, 25, 37, 53, 276, 277].

ЕОК IIaB (УДД 2 УУР C)

2.5.2 Диагностика заболевания у отдельных категорий пациентов

Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие артериальной гипертензии

На естественное течение ГКМП оказывает влияние наличие факторов кардиометаболического риска (АГ, ожирение/избыточная масса тела), встречаемость которых увеличивается с возрастом [278-282].

В старшей возрастной группе пациентов с доказанной ГКМП встречаемость АГ составляет 70-90%. По определению при ГКМП гипертрофия миокарда ЛЖ не обусловлена нагрузкой давлением, но АГ - это нагрузка давлением, поэтому в случае сочетания ГКМП с АГ требуется модификация критериев ГКМП.

Вероятность ГКМП у пациентов с АГ повышается при наличии одного и более из следующих критериев:

1. указание на семейный анамнез ГКМП или внезапную сердечную смерть (ВСС) в молодом возрасте у родственников первой линии родства;

2. несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок мм) и недавно возникшей легкой и умеренной АГ при адекватной приверженности пациента терапии, а также других причин, способных вызвать подобную степень ГЛЖ.

Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ мм; толщина миокарда 15-20 мм представляет "серую зону".

Выбор критерия ГКМП "толщина стенки ЛЖ мм" при сопутствующей АГ обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм (в некоторых исследованиях превышает 20 мм лишь у единичных пациентов) [82, 212, 247, 278, 279, 283-288].

Если выявленная толщина миокарда у пациента в "серой зоне" (15-20 мм), то вывод о диагнозе ГКМП можно сделать только на основании тщательного анализа большого числа факторов: семейный анамнез, длительность АГ, уровень "нагрузки давлением" (эпизодические повышения АД или стабильно повышенное АД), приверженность пациента терапии АГ, наличие изменений ЭКГ/ЭХОКГ до развития АГ, динамика размеров полостей сердца и увеличения толщины стенок ЛЖ при ЭХОКГ/МРТ и др.).

Следует также учитывать, что при АГ может наблюдаться асимметричная ГЛЖ - по некоторым данным, до 20% (т.е. соотношение тМЖП/тЗС >1,5) [247, 287].

ГКМП и базальная септальная гипертрофия
(S-образная МЖП с "выпуклостью" в базальном сегменте)

У пожилых пациентов с S-образной МЖП может выявляться "выпуклость" (англ. bulge) в базальной части перегородки, которая не обусловлена ГКМП. Как правило, у этих пациентов присутствует сопутствующая АГ и/или патология аортального клапана (небольшая аортальная регургитация и/или невыраженный аортальный стеноз) [202, 203, 247, 286, 289].

Базальная септальная гипертрофия может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ, как правило, не выше 15-20 мм рт. ст. в покое и возрастать до 35 мм рт. ст. при нагрузочных пробах [212].

Схема дифференциального диагноза ГКМП и базальной септальной гипертрофии представлена в таблице П10, Приложение Г1.

ГКМП и инфаркт миокарда 1 и 2 типов

Клинически у пациентов с ГКМП и ишемией миокарда (INOCA) может развиваться острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ) [74, 76, 88, 249].

ИМ при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий, ИМБОКА (MINOCA) - это "рабочий диагноз", требующий уточнения причины, лежащей в основе у конкретного пациента.

В генезе ИМ при ГКМП могут обсуждаться следующие патогенетические механизмы (см. также таблицу П9, Приложение Г1.

1. Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA - Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) (см. раздел "Патогенез").

2. Ишемия при обструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий - ИБС в старшей возрастной группе пациентов с ГКМП.

При ГКМП может развиться ИМ 1 типа, диагностика и лечение которого изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Для исключения/подтверждения обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий пациентам с ГКМП показана инвазивная КАГ или КТ ангиография

Одновременно с КАГ пациентам с ГКМП рекомендуется выполнять ЛЖ-вентрикулорафию, которая выявляет у пациента либо "эпикардиальный паттерн" (зоны нарушения сократимости в пределах стенозированных коронарных артерий), либо "микроваскулярный паттерн" (зоны нарушения сократимости в бассейнах разных коронарных артерий, в том числе и без стенозов) [74, 76, 77, 85, 86, 88, 251, 290-295].

Данный феномен в отечественной литературе называется "ИМБОКА" - инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (англоязычный термин - MINOCA) или ИМ 2 типа. ИМ 2 типа (ИМБОКА, MINOCA) - это ИМ, развивающийся без атеротромбоза, из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA - Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) имеет общий патогенетический механизм как при кардиомиопатиях, так и при фенокопиях ГКМП, например, при амилоидной кардиомиопатии. [56].

Гипертрофическая кардиомиопатия и ГЛЖ у спортсменов

Рекомендации по занятию спортом, физкультурой, участию в спортивных соревнованиях

- Пациентам с ГКМП независимо от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия обструкции ВТЛЖ, проведенных ранее операций СМЭ/РМЭ или САА, или имплантации ИКД***, не рекомендовано (противопоказано) участие в спортивных соревнованиях и упражнениях высокой интенсивности [3, 4, 113, 158, 182, 258, 296-299].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: из-за высокого риска ВСС занятия соревновательными видами спорта пациентам с ГКМП противопоказаны.

Для носителей явных патогенных мутаций без проявлений заболевания по ЭКГ и ЭХОКГ рекомендации по оптимальному уровню физической активности и характеру физических нагрузок должны быть сформулированы после консилиума с участием мультидисциплинарной команды специалистов (врач-генетик, врач-кардиолог, врач по спортивной медицине, медицинский психолог и др.) на основе рассмотрения выявленной мутации, результатов регулярных и повторных клинических исследований (МРТ с контрастированием, проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ), с учетом стратификации риска ВСС на основе европейской и американской моделей.

Спортсмены высокого класса с ГЛЖ и толщиной стенки ЛЖ >13 мм (13-15 мм) составляют лишь небольшую часть (1,5-1,7%). Как правило, это спортсмены с большой массой тела. Именно у этой группы требуется дифференциальный диагноз с ГКМП [182, 297, 299].

Наиболее часто используемые показатели для дифференциальной диагностики ГКМП и адаптивной ГЛЖ у спортсменов представлены в таблице П11, Приложение Б.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является выявление ПНГ при МРТ с контрастированием. Это свидетельствует в пользу ГКМП, однако отсутствие ПНГ не исключает заболевания.

Анализируя спортивную ГЛЖ, необходимо также принимать в расчет следующие факторы: вид спорта и интенсивность тренировок, возраст, пол (у мужчин ГЛЖ больше), рост и вес спортсмена. Окончательный вывод о диагнозе ГКМП у спортсмена делается на основе комплексной оценки как можно большего числа показателей

2.7. Стратификация риска и стратегии первичной и вторичной профилактики ВСС

Показатели ежегодной смертности от сердечно-сосудистых причин у взрослых пациентов с ГКМП составляют 1-2%. ВСС, ХСН и тромбоэмболические осложнения являются основными причинами.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это смерть, наступающая неожиданно и мгновенно из-за кардиальных причин (у пациента без заболевания сердца или с таковым) в течение 1 ч после появления первых симптомов ухудшения общего состояния.

К понятию ВСС не относят случаи насильственной смерти или смерти, возникающей в результате отравления, асфиксии, травмы или другого какого-либо несчастного случая.

Риск ВСС у пациентов с ГКМП без традиционных факторов риска составляет 5,9% за 10 лет [4, 118].

- 5-летний риск ВСС рекомендуется оценивать при первичном обследовании пациента с ГКМП и в дальнейшем переоценивать каждые 1-2 года или при изменении клинического статуса [4, 114, 115, 117, 179, 180, 198, 199, 261, 262].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Шкала HCM Risk-SCD рекомендуется в качестве метода оценки риска внезапной смерти в течение 5 лет для пациентов лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями [4, 114, 115, 117, 179, 180, 198, 199, 261, 262, 271].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: регистрация жизнеугрожающих ЖНР и брадиаритмий осуществляется с помощью поверхностной ЭКГ в покое, при ХМЭКГ, с помощью наружного или имплантируемого записывающего устройства, также - при нагрузочной пробе [179].

Независимо от нозологии, подавляющее большинство опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма (83,4%) обусловлено электрической нестабильностью миокарда. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа "Torsades de pointes" (12,7%) и ЖТ (8,3%).

ЖТ неустойчивая (ЖТ, состоящая как минимум из 3 желудочковых комплексов, с частотой и продолжительностью не более 30 сек., которая прекращается самостоятельно). ЖТ может быть мономорфной (неизмененная морфология комплекса QRS в 12 отведениях) и полиморфной (во время ЖТ в 12 отведениях ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS);

ЖТ устойчивая (мономорфная, полиморфная) - ЖТ продолжительностью более 30 сек., зачастую не купирующаяся самостоятельно;

Фибрилляция желудочков - нерегулярный желудочковый ритм (обычно с частотой более 300 ударов в минуту) с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.

Существует две модели стратификации риска ВСС:

1. На основе традиционных факторов риска (американская модель).

2. На основе расчета индивидуальных оценок риска, персонифицированный подход (европейская модель) - шкала HCM Risk-SCD.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г3.

"Калькулятор" риска ВСС при ГКМП по европейской модели представлен на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html).

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2.

Европейская модель прогнозирования риска ВСС HCM Risk-SCD имеет ограничения:

1. не применяется у пациентов старше 80 лет и моложе 16 лет;

2. не применяется у пациентов с фенокопиями ГКМП, ГЛЖ у спортсменов

Проведена модификация формулы расчета с использованием такого фактора как максимальная толщина стенки ЛЖ (в HCM Risk-SCD Calculator - рекомендовано указывать не более 35 мм) (продолжается апробация новой модели) [181].

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б7).

3. Лечение, включая медикаментозную и не медикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Общие принципы лечения гипертрофической кардиомиопатии

Лечение ГКМП включает медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства, хирургические и нехирургические методы редукции гипертрофированной МЖП, механическую поддержку кровообращения, трансплантацию сердца.

Рекомендации по лечению ГКМП основаны на данных об эффективности и безопасности применяемых фармакологических средств, полученных в основном в наблюдательных исследованиях. Рандомизированные клинические исследования малочисленны и включают малое количество пациентов [89, 154, 137, 301-310].

Фармакотерапия при ГКМП в основном улучшает симптоматику и предупреждает осложнения (антикоагулянтная терапия при ФП, кордарон-фармакологическая кардиоверсия и профилактика рецидивов ФП, лечение желудочковых нарушений сердечного ритма и др.) [129, 311-314]. Единственные вмешательства при ГКМП, которые, как полагают, влияют на долгосрочный прогноз, представляют собой хирургическую миоэктомию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора*** (ИКД***) [154, 181, 300, 315-323].

Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.) рекомендовано лечить в соответствии с существующими национальными клиническими рекомендациями [3, 4, 175, 155, 324-327].

Подходы к медикаментозной терапии на догипертрофической стадии гипертрофической кардиомиопатии

Разрабатываются подходы к фармакотерапии носителей мутации, ассоциированной с ГКМП, на догипертрофической стадии. Клинические исследования и используемые препараты на догипертрофической стадии ГКМП представлены в таблице 5, приложение А3 [328].

3.1 Медикаментозная терапия

Подходы к медикаментозной терапии на гипертрофической стадии гипертрофической кардиомиопатии у бессимптомных пациентов

- Не рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов и блокаторов "медленных" кальциевых каналов (верапамил**) пациентам с бессимптомным течением ГКМП, так как их полезное действие не доказано. [3, 4, 329].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов или верапамила** асимптомным взрослым с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) для снижения ГД в ЛЖ [3, 4, 329, 330].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

1. Симптомный или бессимптомный пациент, решает врач после детального обследования.

2. Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

3. В рамках ведения здорового образа жизни целесообразно проведение аэробных упражнений низкой интенсивности.

4. Необходима ежегодная переоценка риска ВСС, включающая ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОКГ.

5. Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б1.

Медикаментозная терапия симптомных пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Общие принципы медикаментозной терапии

1. Лечение пациентов с обструктивной и необструктивной формами заболевания имеет существенные различия.

2. Лечение должно быть адаптировано к уникальным характеристикам каждого отдельного пациента.

3. Лекарственные препараты, традиционно применяемые в терапии ГКМП, являются средствами с отрицательным инотропным действием и направлены на купирование или облегчение симптомов заболевания.

4. Правожелудочковая ОГКМП и 2-желудочковая ОГКМП лечатся по тем же принципам, как и при обструкции ВТЛЖ.

Медикаментозная терапия обструкции выходного тракта левого желудочка

- Лечение любыми лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и с осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени [3, 4, 11, 31, 39, 150, 175, 208, 266, 301, 329, 331-335].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

Упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2.

Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП представлен в Приложении Б3.

- Бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов у пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) [3, 4, 11, 31, 39, 40, 150, 175, 266, 301, 329, 331, 333, 335, 336].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий: правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 1, Приложение А3.

- Верапамил** с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению [3, 4, 11, 31, 39, 175, 301, 329, 332, 335, 337-341].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в Таблице 2, Приложение А3.

- Дилтиазем с подбором максимальной переносимой дозы рекомендован симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы и верапамил** или имеют противопоказания к их назначению [3, 4, 31, 39, 150, 175, 301, 302, 329, 332, 335, 342].

ЕОК IIC (УДД 2 УУР C)

Комментарий: рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в Таблице 3, Приложение А3.

Пациенты с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ должны получать высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**), верапамила** или дилтиазема*, но ответ на лечение часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант, характеризующийся повышенным риском прогрессирующей ХСН и ВСС. У 25% из них развивается аневризма верхушки ЛЖ [71-73, 215, 294, 343, 344].

Лечение ХСН с ФВ ЛЖ у пациентов с ГКМП

- Бета-адреноблокаторы, верапамил** рекомендованы для улучшения симптомов сердечной недостаточности у пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН II-IV ФК (NYHA) с ФВ [3, 4, 11, 31, 39, 101, 132, 150, 175, 198, 302, 325, 326, 329, 340, 341, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 3 УУР C)

- Малые дозы петлевых и тиазидных диуретиков рекомендованы для пациентов с необструктивной ГКМП и II-IV ФК (NYHA) с ФВ ЛЖ для улучшения симптомов ХСН [31, 132, 175, 198, 325, 326, 329, 345-347].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения (с осторожностью) низких доз петлевых или тиазидных диуретиков симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ для уменьшения одышки при нагрузке [3, 4, 31, 51, 132, 175, 198, 329].

ЕОК IIb (УДД 5 УУР C)

Комментарий: алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

Подключение низких доз петлевых или тиазидных диуретиков следует осуществлять под контролем ЧСС и ГД, так как уменьшение объема циркулирующей крови у пациентов с ОГКМП может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ.

- При гипотензии и отеке легких, которые обусловлены тяжелой индуцируемой обструкцией ВТЛЖ, рекомендованы бета-адреноблокаторы (per os или внутривенно) и добутамин** [3, 4, 348].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: в случае развития отека легких при низком АД у пациента ОГКМП с высоким ГД в ВТЛЖ необходимо исключить ОКС, так как использование в этой ситуации органических нитратов и препаратов с положительным инотропным эффектом является опасным для жизни.

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы [3, 4, 348, 349].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C))

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение блокаторов "медленных" кальциевых каналов производных дигидропиридинов (нифедипин**). [3, 4].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы, обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуется дигоксин** [3, 4].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП и устойчивым синусовым ритмом не рекомендуется применение сердечных гликозидов [3, 4, 329].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: положительные инотропные препараты, такие как наперстянка, противопоказаны вследствие положительного инотропного и проаритмогенного эффектов.

- Верапамил** не рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое [3, 4, 329, 350].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Лечение ХСН с ФВ ЛЖ < 50% у пациентов с ГКМП

- Пациентам с необструктивной ГКМП и ФВ ЛЖ <50% рекомендуются бета-адреноблокатор в дополнение к АКФ ингибитору (или антагонисту ангиотензина II, если пациент не переносит АКФ ингибиторы) для уменьшения симптомов, снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и ВСС (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП, эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [3, 4, 132, 133, 155, 198, 325, 326, 345, 346, 351].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии, применяемыми для снижения ГД в ВТЛЖ и облегчения симптомов. Отрицательные инотропные эффекты бета-адреноблокаторов являются относительно умеренными, поэтому они могут использоваться даже у пациентов с ГКМП и ХСН с ФВ ЛЖ <50%.

Бета-адреноблокаторы не вызывают резкого изменения ФВ ЛЖ в покое.

Бисопролол** предпочтительней при ГКМП и ХСН с ФВ ЛЖ <50% [329]

- Пациентам с необструктивной ГКМП и II-IV ФК (NYHA) с ФВ ЛЖ <50% рекомендуются малые дозы петлевых или тиазидных диуретиков для уменьшения симптомов, снижения риска госпитализаций по поводу ХСН (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [3, 4, 132, 133, 155, 175, 198, 325, 326, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с необструктивной ГКМП с ФВ ЛЖ <50% и постоянными симптомами ХСН II-IV ФК (NYHA), несмотря на лечение АКФ ингибиторами (или антагонистами ангиотензина II, если пациент не переносит АКФ ингибиторы) и бета-адреноблокаторами, рекомендуются альдостерона антагонисты для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и ВСС (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [4, 132, 133, 155, 175, 198, 325, 326, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

Тактика лечения пациентов с необструктивной ГКМП с систолической дисфункцией базируется на принципах доказательной фармакотерапии, разработанных для взрослых пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ, и включает рекомендации по применению бета-адреноблокаторов, АКФ ингибиторов, антагонистов ангиотензина II, диуретиков и др. [155, 175, 325, 326].

Данные, полученные Maron M.S. и соавт. (2018) в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании, не подтверждают использование спиронолактона при ГКМП для улучшения ремоделирования ЛЖ путем уменьшения фиброза миокарда или изменения клинического течения [307].

Лечение синдрома стенокардии у пациентов с ГКМП

- Бета-адреноблокаторы, верапамил**, дилтиазем рекомендованы пациентам с необструктивной ГКМП и стенокардитическими болями при отсутствии обструктивной коронарной болезни сердца [3, 4, 74, 77, 251, 292, 329, 352, 353].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 2, Приложение А3 и таблице 3, Приложение А3.

Пациенты с ГКМП часто предъявляют жалобы на боль в грудной клетке, которая может иметь или не иметь типичные признаки стенокардии. Этот симптом возникает из-за дисбаланса между поставкой и потребностью кислорода, приводит к гипоперфузии и ишемии миокарда, которая вторична по отношению к уменьшению кровотока через малые интрамуральные коронарные артерии (см. раздел "Патогенез").

На этапе появления у пациента приступов стенокардии необходимо уточнить, не появилась ли у него индуцируемая нагрузкой латентная коронарогенная обструкция и/или ишемия миокарда. Рекомендована стресс-ЭХО-КГ для определения показаний к КАГ и реваскуляризации, в том числе при стенозах КА <50%.

Верапамил** способен уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать его диастолическую функцию ЛЖ.

Ранолазин применяют для лечения стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (РКИ MERLIN TIMI). Он ингибирует поздний натриевый ток в сердечных миоцитах, что уменьшает перегрузку кальцием в этих клетках, тем самым снижая диастолическое напряжение стенки ЛЖ и потребность миокарда в кислороде.

По данным Gentry J.L. и соавт. (2016), регулярное применение ранолазина в течение 2 месяцев в дозировке 500-1000 мг 2 раза в день привело к значительному облегчению стенокардии и симптомов сердечной недостаточности (СН), а также улучшению качества жизни симптомных пациентов с ГКМП [304].

В мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании RESTYLE-HCM (Olivotto I., Camici P.G. и соавт., 2018 г.) применение ранолазина в течение 5 месяцев не привело к значимому улучшению переносимости физической нагрузки, показателей диастолической функции, уменьшению уровней МНУП или улучшению качества жизни у пациентов необструктивной ГКМП по сравнению с группой, получавших плацебо. Прием ранолазина достоверно ассоциирован со снижением количества желудочковых экстрасистол по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Ранолазин продемонстрировал отличные показатели безопасности [309].

- Рекомендовано рассмотреть возможность использования органических нитратов per os у пациентов с необструктивной ГКМП со стенокардитическими болями и отсутствием обструктивной болезни коронарных артерий [3, 4].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Лечение артериальной гипертензии у пациентов с ГКМП

Лечение АГ у пациентов с необструктивной ГКМП проводится в полном соответствии с Клиническими Рекомендациями по лечению АГ у взрослых.

Особенности медикаментозной терапии АГ при обструктивной ГКМП:

Шаг 1. Прекратить прием периферических вазодилататоров (если пациент ранее разово или курсами принимал вазодилататоры).

Шаг 2. Назначить максимально переносимые дозы бета-адреноблокатора, верапамила или комбинации обоих препаратов под контролем ЧСС и проводить ЭКГ-мониторинг QT/QTc и АВ-проведения). Предпочтительно использовать пролонгированные и селективные бета-адреноблокаторы (бисопролол**, атенолол**).

Шаг 3. На фоне проводимой терапии бета-адреноблокатором (бисопролол** или атенолол**) при условии эффективного контроля ГД в ВТЛЖ с помощью ЭХО-КГ, нарушений ритма и проводимости, продолжительности интервала QT/QTc по ЭКГ и ХМЭКГ и отсутствии появления дополнительной клинической симптоматики рассмотреть возможность осторожно добавить низкую дозу гидрохлортиазида** с триамтереном** под контролем ГД в ВТЛЖ [327, 329, 332, 354].

Опыт лечения по Sherrid M.V. [332]: при тяжелой обструкции в ВТЛЖ у пациентов с ОГКМП + АГ, не контролируемой фармакотерапией, проводимой в полном объеме, приблизительно четверти пациентов (22%) потребовалась редукция МЖП с целью снижения ГД в ВТЛЖ, и 16% потребовался ДЭКС*** с короткой задержкой АВ для уменьшения ГД в ВТЛЖ у пациентов с исходными (или ятрогенными на фоне комбинированной терапии) нарушениями АВ проведения и внутрижелудочковыми блокадами.

Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с ГКМП

ФП является наиболее частой аритмией при ГКМП, распространенность которой зависит от тяжести заболевания: 22% в общей когорте и до 32% в когорте пациентов с показаниями для имплантации ИКД*** и ЭКС***/ДЭКС*** [11, 31, 129, 134, 150, 184, 197, 314, 355-358]. Частота встречаемости ФП de novo в общей когорте ГКМП составляет около 2% в год [129, 314, 357].

Задачами фармакотерапии при ГКМП, осложненной ФП, являются купирование приступа, профилактика рецидивов аритмии и тромбоэмболических осложнений.

Восстановление синусового ритма и профилактика рецидивов фибрилляции предсердий

- Рекомендовано каждые 6-12 месяцев проводить 48-часовое ХМЭКГ для выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП и определения риска ВСС в когорте пациентов с ГКМП и размером ЛП мм, находящихся на синусовом ритме [3, 4, 112, 128, 131, 179, 183, 314, 359-364]

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: обнаружение ФП с помощью имплантируемого петлевого регистратора представляет собой уникальную возможность для быстрого выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений до того, как случился инсульт. Предикторами и факторами риска возникновения ФП при ГКМП являются: предсердная миопатия, увеличение размера и объема ЛП, повышение уровней NT-proBNP в крови, ХСН III-IV ФК (NYHA), пожилой возраст, обструкция ВТЛЖ, вовлечение правых отделов сердца, генетические факторы.

- Восстановление синусового ритма путем прямой электрической или фармакологической кардиоверсии с внутривенным введением амиодарона** рекомендовано у пациентов с недавно возникшей (<48 часов) ФП [113, 131, 183, 314, 359, 364].

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

Комментарий: без предшествующей антикоагулянтной подготовки кардиоверсия может быть проведена только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов. У пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП, а также в ситуациях, когда пациент затрудняется назвать длительность текущего пароксизма и не получает антикоагулянтную терапию постоянно, рекомендуется воздержаться от незамедлительного восстановления синусового ритма.

В этой ситуации возможно применение 2 стратегий ведения.

Первая стратегия: проведение ранней кардиоверсии после ЧП-ЭХОКГ, не выявившей тромбы в полостях предсердий. Антикоагулянтная поддержка во время процедуры восстановления синусового ритма обязательна.

Вторая стратегия: при невозможности проведения ЧП-ЭХОКГ или выявлении тромбов в полостях предсердий при ЧП-ЭХОКГ следует проводить позднюю кардиоверсию после 3 недель антикоагулянтной терапии (после контрольной ЧП-ЭХОКГ, обязательной в случае наличия тромбов в полостях предсердий при первом обследовании).

- Амиодарон** рекомендован для профилактики рецидивов ФП после прямой электрической кардиоверсии [301, 314, 356, 359, 364, 365].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

- Бета-адреноблокатор, верапамил** или дилтиазем** рекомендуются для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с ГКМП с постоянной или персистирующей ФП [3, 4, 111, 131, 301, 314, 359, 364, 365].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения низких доз дигоксина** пациентам с необструктивной ГКМП, страдающим постоянной формой ФП и ХСН II-IV ФК NYHA, с ФВ < 50%, для контроля частоты сокращения желудочков [3, 4, 131, 132, 155, 175, 198, 314, 325, 326, 329, 345, 346, 366].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: амиодарон** считается лучшим препаратом для контроля ритма, он безопасен и эффективен у пациентов с ГКМП, осложненной ФП.

Соталол** может использоваться в качестве альтернативного антиаритмического агента в лечении пациентов ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД***, хотя клинический опыт его применения ограничен.

Начальные и целевые дозы при лекарственной терапии ГКМП представлены в Таблице 3, Приложение А3

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГКМП

- Если нет противопоказаний, антагонисты витамина K (варфарин**, целевое МНО 2,0-3,0) или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** рекомендуются всем пациентам, у которых развилась персистирующая, постоянная или пароксизмальная форма ФП, для профилактики тромбоэмболических осложнений [3, 4, 131, 150, 184, 311-314, 357, 359, 360, 364, 367-373].

ЕОК IC (УДД 2 УУР B)

Комментарий: Необходимо помнить об эмбриотоксичности варфарина (см. раздел "ГКМП у беременных").

Меньше данных по антикоагулянтной терапии при трепетании предсердий и других предсердных аритмиях, но риск тромбоэмболий при них считается таким же, как при ФП.

- Оценка риска кровотечений при помощи шкалы HAS-BLED рекомендуется при назначении варфарина** без или в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов. [3, 4, 131, 314, 359, 360, 364, 368, 311, 313, 369-374]

ЕОК IIaD (УДД 4 УУР C)

Комментарий:

Шкала HAS-BLED (не валидирована для пациентов с ГКМП): баллы указывают на высокий риск кровотечений и должны быть приняты меры предосторожности с лабораторным и клинико-инструментальным контролем. Шкала HAS-BLED - см. таблицу П5, Приложение Г2.

- Если пациент с ГКМП, осложненной ФП, не может принимать подобранную дозу варфарина** из-за побочных действий или невозможности поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции (МНО 2,0-3,0), или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуется использовать дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**. [3, 4, 131, 314, 359, 360, 364, 368, 375, 376, 311, 313, 369-374, 377].

ЕОК IB (УДД 1 УУР B)

Комментарий:

Варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** следует назначать независимо от шкалы даже после одного эпизода ФП. Шкала - см. таблицу П4, Приложение Г2.

- Во всех случаях ГКМП, осложненной ФП, рекомендуется пожизненная терапия варфарином** (МНО 2,0-3,0) или дабигатрана этексилатом** или ривароксабаном** или апиксабаном** даже если синусовый ритм был восстановлен [3, 4, 111, 113, 131, 150, 175, 314, 329, 357, 359, 360, 364, 368, 311, 313, 369-374, 377].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

- Терапия ацетилсалициловой кислотой в дозировке 75-100 мг плюс клопидогрел** 75 мг в день (при низком риске кровотечений) рекомендуется, если пациент с ГКМП, осложненной ФП, отказывается принимать варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**. [4, 378]

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, осложненной ФП без выраженного увеличения ЛП в случаях рефрактерной к фармакотерапии симптоматики и невозможности использования антиаритмических препаратов рекомендовано проведение катетерных процедур [4, 111, 131, 359, 360, 364, 379].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Инвазивные методы лечения ФП - см. раздел 3.2

3.2. Хирургическое и интервенционное лечение ГКМП

Редукция МЖП

При обструктивной ГКМП хирургический метод лечения является "золотым стандартом" (средние показатели смертности <2%, эффективность более чем у 90% пациентов, частота осложнений <5%).

В некоторых медицинских Центрах редукцию МЖП рекомендуют выполнять пациентам с более мягкой симптоматикой в случаях значительной латентной обструкции, у которых максимальный и индуцируемый ГД мм рт. ст.

Определяющим фактором для достижения хороших результатов СМЭ/РМЭ и САА является опыт Центров, который должен измеряться более чем 50 процедурами, выполняемыми в год, и более чем 20 процедурами, выполняемыми хирургом или интервенционным кардиологом. Редукция МЖП должна выполняться опытным специалистом, работающим в мультидисциплинарной команде экспертов в лечении ГКМП [3, 4, 106, 213, 321, 320, 380-388].

- Редукция МЖП рекомендуется пациентам ГКМП с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) мм рт. ст., с ХСН III-IV ФК (NYHA), несмотря на максимальную переносимую терапию [3, 4, 73, 105, 106, 316-321, 380-384, 388-394].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий:

Редукция МЖП осуществляется с помощью септальной миоэктомии (СМЭ), расширенной СМЭ (РМЭ) и септальной спиртовой аблации (САА).

Показания к редукции МЖП (СМЭ/РМЭ/САА) представлены в Приложении Б10.

- Редукция МЖП рекомендована для пациентов с ГКМП и повторными обмороками при нагрузке, вызываемыми ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) мм рт. ст., несмотря на оптимальную терапию [3, 4, 123-125].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий:

- Алгоритм диагностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях представлен в Приложении Б8.

- Показания к редукции МЖП (СМЭ/РМЭ/САА) представлены в Приложении Б10.

- Алгоритм предоперационной диагностики для выбора дополнительных вмешательств на МК при СМЭ/РМЭ представлен в Приложение Б5.) (см. также рекомендации к МРТ).

- Алгоритм выбора метода редукции МЖП при ГКМП представлен в Приложении Б6.

- Сравнение СМЭ/РМЭ и САА представлено Приложении Б11.

- СМЭ/РМЭ предпочтительнее, чем САА, и рекомендуется пациентам с показаниями к редукции МЖП, имеющим показания для других хирургических вмешательств (на папиллярных мышцах, протезирование митрального клапана, АКШ) [3, 4, 217, 224, 317, 318, 381, 382, 385-387, 391, 398-402].

ЕОК IC (УДД 2 УУР B)

Комментарий:

СМЭ - "миоэктомия по Morrow" трансаортальным доступом (первая операция была проведена в 1958 г.) в большинстве случаев устраняет обструкцию ВТЛЖ, вызванную гипертрофированной МЖП, однако не устраняет аномалии МК, вносящие вклад в обструкцию ВТЛЖ.

Messmer B.J. с соавт. (1994) усовершенствовали миэктомию по Morrow, расширив область резекции гипертрофированной МЖП в апикальном направлении к основанию ПМ (РМЭ). Иногда в англоязычной литературе РМЭ называют процедурой RPR (сокр. от resection - резекция гипертрофированного участка МЖП, plication - укорочение передней створки МК путем создания горизонтальной складки в ее основании, release - освобождение/иссечение аномальных прикреплений гипертрофированных папиллярных мышц).

При выявлении 2-уровневой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ и на уровне средней части полости ЛЖ) миоэктомия может быть расширена до середины полости ЛЖ и вокруг основания ПМ, однако данные о долгосрочном эффекте такого подхода ограничены.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, используется трансапикальный доступ, направленный на снижение ГД и уменьшение симптомов у пациентов среднежелудочковой ОГКМП. В редких случаях при 2-уровневой обструкции ЛЖ используют комбинированный трансапикальный + трансаортальный доступ или правожелудочковый и трансаортальный доступы [71, 343, 403].

При среднежелудочковой ОГКМП, при отсутствии выраженных аномалий митрального клапана может быть выполнена миоэктомия из правого желудочка трансвентрикулярным или транспредсердным доступом. Этот хирургический доступ имеет преимущество перед трансаортальным доступом у пациентов молодого возраста с выраженной гипертрофией МЖП вследствие более низкого риска развития АВБ [404, 405].

При выявлении двухжелудочковой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ >50 мм рт. ст. и увеличенный ГД в ВТПЖ >16 мм рт. ст.) может применяться комбинированный доступ: СМЭ трансаортальным доступом и РМЭ доступом со стороны ПЖ.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, при выявлении двухжелудочковой обструкции, при отсутствии аномалий подклапанных структур митрального клапана миоэктомия может быть выполнена доступом из ПЖ трансвентрикулярным или транспредсердным доступом [106, 321, 406-408].

Аномалии структур аппарата МК, ассоциированные с ГКМП, могут и должны быть устранены во время операции с целью снизить ГД в ВТЛЖ, не прибегая к замене митрального клапана.

Показателями эффективности процедуры РМЭ при ЭХОКГ являются:

1. контакт передней створки МК и МЖП (SAM-syndrome) отсутствует,

2. остаточный ГД в ВТЛЖ при провокации должен быть не более 20 мм рт. ст.

Уровень успеха и частота осложнений главным образом зависят от опыта хирурга или интервенционного кардиолога.

Пожелания пациента (после подробного обсуждения вариантов лечения) имеют значение для принятия окончательного решения.

Выбор метода редукции МЖП (СМЭ/РМЭ или САА) должен основываться на тщательном обследовании пациента и обсуждении мультидисциплинарной командой специалистов.

- Протезирование МК рекомендовано у симптомных пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) мм рт. ст. и митральной регургитацией от средней до тяжелой степени, не вызванных изолированной ПСД створки МК [3, 4, 321].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: дополнительные врожденные или приобретенные аномалии МК могут вызывать выраженную митральную регургитацию, которая не обусловлена исключительно ПСД МК. В этой ситуации пластика МК (пликация), как правило, не снижает степень регургитации, и устранение ее возможно лишь протезированием МК.

- Рекомендуется рассмотреть возможность протезирования МК у пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) мм рт. ст. и максимальной толщиной межжелудочковой перегородки мм в месте митрально-септального контакта, если имеется митральная регургитация от средней до тяжелой степени после изолированной миоэктомии [4, 409, 410].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: подобные случаи описаны у пациентов, оперированных в первые 2 десятилетия после применения процедуры "миэктомии по Morrow" (изолированной миоэктомии, 1958) [411].

Описаны также методики успешной коррекции обструкции ВТЛЖ и митральной недостаточности путем выполнения трансмитральной СМЭ с отсечением передней створки МК и выполнения СМЭ из ВТЛЖ с последующей пластикой или протезированием МК [405, 412].

Для выполнения адекватной редукции МЖП при РМЭ рядом авторов рекомендовано применять различные технические приемы: мобилизация сердца, применение торакоскопии [388].

Специфического обезболивания при хирургических и инвазивных вмешательствах пациентам с ГКМП не требуется.

Рекомендации по ЭКС у пациентов с обструктивной ГКМП

- Рекомендуется рассмотреть возможность постоянной ЭКС*** с оптимальным АВ-интервалом для снижения ГД в ВТЛЖ или для расширения возможности лекарственной терапии бета-адреноблокатором и/или верапамилом** у отдельных пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) мм рт. ст., синусовым ритмом, симптомами, рефрактерными к лекарственной терапии, имеющими противопоказания к САА или СМЭ/РМЭ, или высокий риск развития АВ-блокады в результате САА или СМЭ/РМЭ [4, 214, 232, 305, 306, 308, 310, 413-415].

ЕОК IIbC (УДД 2 УУР B)

Комментарий: суть метода состоит в изменении последовательности распространения волны возбуждения - сокращение охватывает вначале верхушку желудочков, а затем МЖП, что приводит к уменьшению субаортального ГД благодаря запаздыванию и снижению регионарной сократимости МЖП и, как следствие, расширению ВТЛЖ. Этому способствует также запаздывание систолического движения кпереди передней створки МК и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшей величины времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению внутрисердечной и центральной гемодинамики (сердечного выброса и АД).

В ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной АВ-проводимости с помощью терапии бета-адреноблокатором или верапамилом** и даже аблации АВ-узла.

Инвазивные методы лечения ФП пациентов с ГКМП

- Рекомендовано рассмотреть возможность проведения радиочастотной аблации очага ФП пациентам с ГКМП, если ФП не может быть предотвращена антиаритмической терапией, или частота желудочковых сокращений не контролируется лекарственными препаратами, или ассоциирована с непереносимыми побочными действиями лекарственных препаратов [4, 111, 131, 314, 329, 359, 360, 364].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

- Имплантация двухкамерного (DDD) электрокардиостимулятора*** с функцией переключения режима (после аблации АВ-узла у пациентов ГКМП с ФВ ), рекомендуется при наличии пароксизмальной ФП, и однокамерного (VVIR) - при наличии персистирующей или постоянной формы [4, 232, 305, 314, 359, 360, 364, 41].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, осложненной любой формой ФП, и ФВ < 50% после аблации АВ-узла и при наличии показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии рекомендовано рассмотреть возможность имплантации трехкамерного (бивентрикулярного) ЭКС*** [4, 20, 130, 359, 364].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность аблации очага ФП во время СМЭ/РМЭ у пациентов с ГКМП, осложненной симптомной ФП при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [3, 4, 359, 364, 417-420].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

Радиочастотная аблация ФП у пациентов с ГКМП менее успешна, чем без ГКМП.

- Предикторами неэффективности лечения ФП при ГКМП являются: дилатация ЛП, обструкция ВТЛЖ, длительность и тип ФП.

- Пациентам с ГКМП и ФП чаще требуются проведение повторных процедур. Ремоделирование предсердий, зависимое от ГКМП, может повлиять на исход, даже если процедура изначально успешна.

Операция Cox-Maze ("Лабиринт") либо ее модификации с применением радиочастотной и крио-аблации представляется целесообразной как сопутствующая при СМЭ/РМЭ или протезировании митрального клапана у пациентов с ГКМП, осложненной ФП, рефрактерной к фармакотерапии.

ACCF/AHA (2011) рекомендуют операцию "Лабиринт" у отдельных пациентов с ФП как сопутствующую при СМЭ/РМЭ или протезировании МК (уровень IIaC). В рекомендациях ESC такой рекомендации нет.

Если операция "Лабиринт" показана, то выполняться она должна как сопутствующая, после консилиума мультидисциплинарной командой, хирургом, имеющим опыт выполнения подобного вмешательства.

В центрах, использующих операцию "лабиринт" (модификация III и IV), отмечают, что у пациентов с ГКМП это дополнительное при СМЭ/РМЭ вмешательство является безопасным и эффективным.

Рекомендации по сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с ГКМП

- Пациентам с ГКМП, максимальным ГД в ВТЛЖ <30 мм рт. ст., ХСН II-IV ФК по NYHA, ФВЛЖ <50% и БЛНПГ с длительностью QRS >120 мс рекомендовано рассмотреть возможность сердечной ресинхронизирующей терапия для улучшения симптоматики [3, 4, 20, 130].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Рекомендации по практическим аспектам имплантации кардиовертера-дефибриллятора***

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в таблице Приложение Б7.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г2.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2.

- Рекомендуется имплантация ИКД*** у пациентов с ГКМП, перенесших остановку сердца по причине ЖТ или ФЖ, или у пациентов со спонтанной устойчивой ЖТ, приводящей к потере сознания или нарушения гемодинамики, при ожидаемой продолжительности жизни >1 года [3, 4, 112, 113, 115-121, 125, 189, 207, 210, 259, 260, 265, 300, 323, 421-423].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Для верификации аритмии в отдельных случаях может выполняться инвазивное электрофизиологическое исследование.

- Пятилетний риск внезапной смерти необходимо оценивать при первоначальном обследовании пациента, а также каждые 1-2 года или при изменении клинического статуса [3, 4, 115, 171, 181, 300, 323, 424].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам с предполагаемым 5-летним риском внезапной смерти и ожидаемой продолжительностью жизни >1 года после подробного клинического обследования с оценкой риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье [115, 181, 189, 200, 201, 300, 323, 421, 424].

ЕОК IIaB (УДД 3 УУР A)

- Рекомендовано рассмотреть возможность имплантации ИКД*** в отдельных группах пациентов с 5-летним риском ВСС от до <6% и ожидаемой продолжительностью жизни >1 года после подробного клинического обследования с оценкой риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье [115, 171, 189, 181, 323, 424].

ЕОК IIbB (УДД 4 УУР C)

- Рекомендуется рассмотреть возможность имплантации ИКД*** у отдельных пациентов с 5-летним риском ВСС <4% при наличии клинических характеристик с доказанным прогностическим значением, и в случаях, когда в результате оценки риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье предполагается общее положительное влияние имплантации ИКД*** [3, 4, 84, 115, 181, 189, 200, 201, 228, 323, 424].

ЕОК IIbB (УДД 4 УУР C)

Комментарий: американская модель позволяет оценивать риск ВСС у пациентов с низким/средним риском.

Последние литературные данные показывают, что наличие распространенного фиброза, оцениваемого по ПНГ при МРТ (>15%) является предиктором риска ВСС при ГКМП. Этот показатель не входит в европейскую модель стратификации риска, однако если у пациента низкий или средний риск ВСС (<6%), а при МРТ площадь фиброза >15% - это является дополнительным аргументом в пользу имплантации ИКД*** [115, 228, 231].

Рекомендации по имплантации вспомогательных левожелудочковых устройств

- Рекомендуется рассмотреть возможность терапии путем имплантации устройств механической поддержки кровообращения на период нахождения в листе ожидания для некоторых пациентов с терминальной стадией ХСН, которые могут рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца [211, 253, 425, 426].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: в мировой практике 50% операций по пересадке сердца выполняются на фоне предшествующей имплантации устройств механической поддержки кровообращения [253].

Трансплантация сердца у пациентов с ГКМП

- Ортотопическая трансплантация сердца рекомендована для пациентов с ГКМП, имеющих ФВЛЖ <50% и симптомы III-IV ФК по NYHA, или неустранимые желудочковые аритмии, несмотря на оптимальную терапию при наличии показаний и отсутствие противопоказаний для трансплантации [97, 98, 168, 253, 255, 257, 425, 427].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

Комментарий: описана трансформация ГКМП в смешанный фенотип (ГКМП + ДКМП), согласно классификации MOGE(s), так называемая дилатационная стадия ГКМП [43].

Трансплантация сердца может быть жизненно важной стратегией лечения при ГКМП в конечной стадии заболевания.

Плохой краткосрочный прогноз у пациентов с дилатационной стадией ГКМП предполагает целесообразность более раннего рассмотрения агрессивных методов лечения, поскольку "окно возможностей" может быть небольшим, особенно у пациентов с семейным анамнезом развития дилатационной стадии ГКМП.

Заключение, что у пациента развивается дилатация ЛЖ, следует основывать на динамике размеров ЛЖ. Даже "нормальные" размеры ЛЖ могут означать "дилатационную стадию", например, в динамике КДРлж 35 мм мм (при условии корректного измерения).

Посттрансплантационная выживаемость у пациентов с ГКМП сходна с таковой при трансплантации сердца по другим поводам [255, 257, 425, 427].

- Рекомендовано рассмотреть возможность ортотопической трансплантации сердца для пациентов с ФВ и симптомами ХСН III-IV ФК (NYHA), вызванной диастолической дисфункцией, резистентной к лекарственной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний для трансплантации [97, 98, 168, 253, 425, 427].

ЕОК IIIB (УДД 4 УУР C)

Комментарий: кроме дилатационной стадии, при ГКМП тяжелая степень ХСН может наблюдаться при другом варианте негативного ремоделирования - смешанном фенотипе (ГКМП + РКМП).

Итоговый алгоритм врачебной тактики в зависимости от стадии ГКМП и варианта клинического течения представлен в Приложении Б9.

3.3. Беременность и роды у пациенток с ГКМП

Изменения гемодинамики при беременности

Беременность, как правило, существенно не усугубляет гемодинамические расстройства при ГКМП, поэтому исходно бессимптомные и малосимптомные пациентки с ГКМП переносят беременность хорошо. Однако у некоторых пациенток гемодинамические и нейрогуморальные факторы гестационного периода могут провоцировать развитие нарушений ритма и ХСН.

У беременных с обструктивной формой ГКМП степень обструкции ВТЛЖ может как увеличиться (из-за обычного для беременности увеличения УО, ЧСС, небольшого снижения АД вследствие снижения общего периферического сопротивления), так и снизиться (из-за небольшого увеличения диастолического размера ЛЖ и увеличения диаметра ВТЛЖ) [3, 4, 428-430].

Рекомендации при планировании беременности

- При планировании беременности и наличии ГКМП в семье одного из родителей рекомендована консультация врача-генетика для оценки риска передачи заболевания потомству [29, 30, 174, 428-431].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- При планировании беременности пациенткам с ГКМП и обструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или жизнеугрожающих нарушений ритма рекомендовано решить вопрос о предварительной хирургической коррекции ГКМП [3, 4, 366, 428, 432].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Экстракорпоральное оплодотворение не рекомендовано (противопоказано) женщинам, у которых ГКМП осложнилась ХСН, ФП, рестриктивным типом наполнения ЛЖ, а также с выраженной гипертрофией ЛЖ [4, 428, 430-433].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Тактика ведения беременности при ГКМП

- Если ГКМП диагностирована до беременности или в сроки до 12 недель, а также при подозрении на ГКМП, рекомендована госпитализация женщины в кардиологическое отделение с целью уточнения диагноза, решения вопроса о пролонгировании беременности и, в случае необходимости, лечения [3, 4, 30, 429, 432].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- При беременности пациенткам с ГКМП стратификацию материнского риска рекомендовано проводить, используя модифицированную классификацию ВОЗ материнского риска [3, 4, 429, 430-433].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: в идеале оценка риска должна проводиться до зачатия.

- У пациенток с ГКМП терапию бета-адреноблокатором рекомендовано продолжить, если они принимали их до беременности [3, 4, 366, 428, 432, 433].

ЕОК IIC (УДД 3 УУР B)

- Терапию бета-адреноблокатором рекомендовано начать беременной женщине с ГКМП и симптомами обструкции ВТЛЖ или нарушениями ритма сердца [3, 4, 366, 428, 432, 433].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- При терапии бета-адреноблокатором рекомендовано контролировать состояние и темп роста плода [3, 4, 366, 428-433].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Беременным с ГКМП при развитии ФП рекомендовано проведение кардиоверсии [3, 4, 428, 434].

ЕОК IIC (УДД 4 УУР C)

- Беременным с ГКМП и ФП рекомендована антикоагулянтная терапия (выбор препарата - гепарин натрия (нефракционированный или низкомолекулярный) или варфарин** - зависит от срока беременности). Использование дабигатрана этексилата** или ривароксабана**, или апиксабана** не рекомендуется [3, 4, 366, 428, 430, 432].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Терапию варфарином** при ФП у беременных рекомендовано начинать со 2 триместра (в первом триместре возможен тератогенный эффект) и закончить за 1 месяц до родов [3, 4, 428, 430, 432].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: рекомендуемые режимы антикоагулянтной терапии при ГКМП у беременных с ФП и опасности, связанные с терапией варфарином**, представлены в таблице 4, Приложение А3.

- Большинству беременных с ГКМП рекомендовано программируемое родоразрешение через естественные родовые пути [3, 4, 428, 429, 430, 432].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

- Врачебная тактика ведения беременности и родоразрешения представлена в Приложении Б12.

- Выбор медицинского учреждения для ведения беременных и родоразрешения представлен в Приложении Б13.

- Ограничения в выборе методов диагностики у беременных представлены в таблице П12, Приложение Г1.

- При ведении беременности и родов интересы матери должны доминировать.

- Большинство женщин с неосложненной ГКМП относятся по модифицированной классификации ВОЗ материнского риска к классу II (ВОЗ II). Часть симптомных пациенток относится к ВОЗ III; они должны наблюдаться в специализированных учреждениях (см. Приложение Б13).

- Женщины с ГКМП, осложненной ХСН и дисфункцией ЛЖ (дилатационная стадия или присоединение рестриктивного фенотипа), относятся к классу IV материнского риска, и им беременность противопоказана.

- При выраженной симптомной обструкции ВТЛЖ (также относятся к классу IV ВОЗ) беременность может стать возможной после предварительной коррекции обструкции ВТЛЖ.

- Терапию бета-адреноблокатором (метопролол**, резервный - бисопролол**) беременным с ГКМП необходимо осуществлять под контролем ЧСС и АД, т.к. чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода [3, 4, 428].

- Контрацепция у женщин с бессимптомной или малосимптомной ГКМП не имеет каких-либо особенностей по сравнению со здоровыми.

- Если ГКМП осложнилась ХСН и ФП, то следует с осторожностью использовать пероральные контрацептивы из-за риска тромбоэмболий. Их использование возможно при адекватной антикоагулянтной терапии [3, 4, 428-430].

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов с ГКМП не существует. После хирургического или эндоваскулярного вмешательства пациентам с ГКМП проводятся такие же реабилитационные мероприятия, как и пациентам с другой сердечно-сосудистой патологией, перенесшим хирургические или эндоваскулярные вмешательства.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактики ГКМП как заболевания не существует.

Профилактические мероприятия у пациентов с ГКМП заключаются в профилактике основных осложнений заболевания, которые представлены в таблице П3, Приложение Г3.

Общие рекомендации по образу жизни пациенту с ГКМП представлены в Приложении В.

Диспансерное наблюдение пациентов с ГКМП

Пациенты с ГКМП нуждаются в пожизненном наблюдении для выявления изменений в симптоматике и предупреждения осложнений.

На начальном этапе медикаментозного лечения плановые повторные визиты к врачу желательно проводить через 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. При недостаточной эффективности и плохой переносимости проводимого медикаментозного лечения рекомендована замена используемого лекарственного препарата с последующим контролем проводимого лечения.

- Всем пациентам с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, рекомендовано динамическое наблюдение, в ходе которого оценивается характер и выраженность клинических, морфологических и гемодинамических нарушений и определяется лечебная стратегия [3, 4, 116, 145, 146, 332, 356, 358].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- У клинически стабильных пациентов рекомендуются повторные ТТ-ЭХОКГ каждые 1-2 года [3, 4, 116, 145, 146, 178, 184, 200, 216, 356, 332, 358, 435].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новых сердечно-сосудистых проявлений [3, 4, 116, 145, 146, 178, 184, 200, 356, 332, 358, 435].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- 48-часовое ХМЭКГ рекомендуется каждые 12-24 месяца клинически стабильным пациентам, каждые 6-12 - месяцев пациентам с синусовым ритмом и размером ЛП мм или при появлении новых жалоб на сердцебиения [3, 4, 112, 181, 184, 314, 421].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность проведения нагрузочного тестирования каждые 2-3 года для клинически стабильных пациентов и каждый год - при прогрессировании симптомов [3, 4, 209, 216, 269].

ЕОК IIbC (УДД 5, УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность проведения МРТ сердца каждые 5 лет для клинически стабильных пациентов и каждые 2-3 года - пациентам с прогрессированием заболевания [4, 216, 237].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Полное обследование, включающее ЭКГ и ТТ-ЭХОКГ и ХМЭКГ, рекомендуется в течение 1-3 месяцев и 6-12 месяцев после проведения редукции МЖП [4].

ЕОК (УДД 5 УУР C)

Комментарий: неотъемлемой частью мероприятий при лечении и динамическом наблюдении за пациентами с ГКМП должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже врач разработает оптимальную программу лечения для каждого конкретного пациента, провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с пациентом. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

Для некоторых пациентов, которым устных рекомендаций недостаточно, следует рассмотреть возможность продублировать их в письменном виде для обеспечения осознанного участия пациента в лечебно-профилактическом процессе и повышения эффективности лечения [3, 4].

6. Организация оказания медицинской помощи

- Пациентам с неочевидным диагнозом, тяжелыми симптомами или повышенным риском связанных с заболеванием осложнений рекомендуется обследование и лечение у специалистов мультидисциплинарной команды, экспертов в ведении ГКМП [3, 4, 436].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

- Независимо от выраженности симптомов рекомендуется регулярное обследование пациентов и, при возможности, родственников первой степени родства [3, 4, 11, 27, 116, 145, 146, 178, 184, 200, 332, 356, 43].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

- Рекомендовано во всех случаях ГКМП клиницистам планировать обследование и лечение пациентов в центрах с мультидисциплинарной командой специалистов, с опытом диагностики и лечения заболеваний миокарда [3, 4, 436].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Показания к плановой госпитализации в медицинскую организацию

1) Уточнение причины ГЛЖ неясного генеза и необходимость в специальных методах исследования (исключение фенокопий ГКМП).

2) Использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники.

3) Трудности в подборе медикаментозной терапии для коррекции синдромов (из-за сочетания патологий ГКМП/ОГКМП + АГ, ГКМП + СД 2 типа, синдром стенокардии).

4) Назначение бета-адреноблокаторов, верапамила**: их комбинации рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз, проводить титрование до максимально переносимых доз под контролем самочувствия и ЭКГ.

5) Рефрактерность к проводимой в полном объеме фармакотерапии и наличие показаний к СМЭ/РМЭ, САА, ЭКС.

Показания к экстренной госпитализации в медицинскую организацию

1) Прогрессия ХСН, требующая интенсивной терапии.

2) Отек легких.

3) Инсульт.

4) Опасные для жизни нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие интенсивной терапии.

5) Синкопальные состояния.

6) ОКС.

7) Предотвращенная ВСС.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) При плановой госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии, имплантации ИКД***, ЭКС***/ДЭКС***, эндоваскулярного/хирургического лечения (СМЭ/РМЭ, САА).

2) При экстренной госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является коррекция нарушений ритма и проводимости, в том числе фатальных, отсутствие осложнений требующих, интенсивной терапии и стабилизация ХСН.

3) Нормализация показателей (целевые уровни АД, гликемии, липидограммы) при, соответственно АГ, СД тип 1 или тип 2, дислипидемии, если ухудшение в течение этих заболеваний явилось основанием для плановой или экстренной госпитализации пациентов с ГКМП в сочетании с коморбидной патологией.

4) При синдроме стенокардии показанием для выписки пациента с ГКМП является достижение стабилизации состояния пациента с ГКМП на фоне фармакотерапии, эндоваскулярного/хирургического лечения (АКШ)

5) Установление диагноза фенокопий ГКМП, выписка/перевод пациента в специализированные отделения для этиопатогенетического лечения (например, в гематологическое отделение при AL-амилоидозе с изолированным/преимущественным поражением сердца)

Иные организационные технологии

Целесообразно создание территориальных регистров пациентов с ГКМП.

При анализе работы ЛПУ с пациентами с ГКМП целесообразно оценивать следующие показатели:

- соотношение ГКМП и фенокопий ГКМП, этиологический спектр фенокопий ГКМП;

- соотношение обструктивных и необструктивных форм ГКМП;

- соотношение семейных и спорадических случаев заболевания;

- частоту госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН, ФП, ОКС, случаи ВСС;

- потребность в ЭКГ, ЭХОКГ, МРТ, КТ, коронарографии для выполнения рекомендаций по динамическому наблюдению и обследованию пробанда и родственников пациентов первой линии родства;

- смертность (%), осложнения (%) за год, 3 года, 5 лет;

- частоту выявления факторов кардиометаболического риска (АГ, дислипидемия, ожирение/избыточный вес, СД 1 и 2 типа) в разных возрастных группах ГКМП;

- результаты мониторирования потенциально модифицируемых факторов: антропометрических данных (ИМТ, ОТ), показателей липидного профиля, уровня гликемии) в разных возрастных группах пациентов.

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником

6. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Другими важными целями при лечении ГКМП являются:

- коррекция всех потенциально модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);

- лечение сопутствующих заболеваний в соответствие с национальными клиническими рекомендациями (ИБС, АГ, СД, ХБП).

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерий качества	ЕОК Класс и уровень	УДД	УУР	Да\нет
1	Выполнены ЭКГ и ТТ-ЭХОКГ	IB	1	B	Да/Нет
2	Выполнено МРТ сердца с контрастированием или КТ сердца с контрастированием при наличии медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний. В случае отсутствия возможности выполнения этих методов исследования в медицинском учреждение пациент направлен в специализированный кардиологический центр для выполнения данных исследований.	IC	5	C	Да/Нет
3	Выполнено ХМЭКГ	IB	1	B	Да/Нет
4	Выполнены анализы: клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, билирубин, глюкозу)	IC	5	C	Да/Нет
5	Проведена стратификация риска у пациентов с ГКМП со средним и низким риском ВСС, а также у пациентов с ОГКМП, перенесших СМЭ/РМЭ (американская модель). Определены показания к ИКД*** в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	IB	1	B	Да/Нет
6	Проведена стратификация риска у пациентов с ГКМП и высоким риском ВСС, а также у пациентов с ОГКМП, перенесших САА (европейская модель, шкала HCM Risk-SCD). Определены показания к ИКД*** в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	IB	1	B	Да/Нет
7	Проведена терапия бета-адреноблокатором, и/или блокаторами "медленных" кальциевых каналов, и/или АКФ ингибиторами, и/или блокаторами рецепторов ангиотензина II, и/или диуретиками (в режиме монотерапии или в режиме комбинированной терапии) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	IC	1	C	Да/Нет
8	Проведена стратификация материнского риска беременной пациентки с ГКМП, с использованием модифицированной классификации ВОЗ материнского риска	IC	5	C	Да/Нет
9	Пациент с ГКМП находится под диспансерным наблюдением в поликлинике	IB			Да/Нет

Список литературы

1. Габрусенко С.А., Селезнёв Д.М., Наумов В.Г. Генетические аспекты гипертрофической кардиомиопатии (обзор литературы)//Практикующий врач. 2000. Т. 18. N 2. С. 2-5.

2. Шляхто Е.В. и др. Первичные кардиомиопатии, современное представление//Терапевтический архив. 2005. Т. 77. N 12. С. 77-83.

3. Gersh B.J. et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: Executive summary: A report of the American College of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines//Circulation. 2011. Vol. 124, N 24. P. 2761-2796.

4. Elliott P. et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)//Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 39. P. 2733-2779.

5. Alfares A.A. et al. Results of clinical genetic testing of 2,912 probands with hypertrophic cardiomyopathy: Expanded panels offer limited additional sensitivity//Genet. Med. 2015. Vol. 17, N 11. P. 880-888.

6. Coats C.J., Elliott P.M. Genetic biomarkers in hypertrophic cardiomyopathy//Biomark. Med. 2013. Vol. 7, N 4. P. 505-516.

7. Elliott P., McKenna W.J. Hypertrophic cardiomyopathy//Lancet. 2004. Vol. 363, N 9424. P. 1881-1891.

8. Kelly M.A. et al. Adaptation and validation of the ACMG/AMP variant classification framework for MYH7-associated inherited cardiomyopathies: Recommendations by ClinGen's Inherited Cardiomyopathy Expert Panel//Genet. Med. 2018. Vol. 20, N 3. P. 351-359.

9. Kokado H. et al. Clinical features of hypertrophic cardiomyopathy caused by a Lys183 deletion mutation in the cardiac troponin I gene//Circulation. 2000. Vol. 102, N 6. P. 663-669.

10. Kostareva A. et al. Deletion in TNNI3 gene is associated with restrictive cardiomyopathy//Int. J. Cardiol. 2009. Vol. 131, N 3. P. 410-412.

11. Maron B.J. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review//JAMA. 2002. Vol. 287, N 10. P. 1308-1320.

12. Maron B.J. et al. Moving Beyond the Sarcomere to Explain Heterogeneity in Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC Review Topic of the Week//J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 15. P. 1978-1986.

13. Mogensen J. et al. Frequency and Clinical Expression of Cardiac Troponin I Mutations in 748 Consecutive Families With Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 2315-2325.

14. Селезнёв Д.М. и др. Роль мутаций в гене тяжелой цепи сердечного бета-миозина в российской популяции больных с гипертрофической кардиомиопатией//Кардиология. 2005. Т. 45. N 4. С. 15-20.

15. Туральчук М.В., Новик Г.А., Гудкова А.Я. Особенности течения кардиомиопатий с рестриктивным фенотипом, обусловленных мутациями генов сердечного тропонина I и десмина, и алгоритмы их диагностики//Педиатрическая фармакология. 2011. Т. 8. N 4. С. 112-116.

16. Burton D. et al. Two mutations in troponin I that cause hypertrophic cardiomyopathy have contrasting effects on cardiac muscle contractility//Biochem. J. 2002. Vol. 362, N 2. P. 443-451.

17. Zhou N. et al. Whole-exome sequencing identifies rare compound heterozygous mutations in the MYBPC3 gene associated with severe familial hypertrophic cardiomyopathy//Eur. J. Med. Genet. 2018. Vol. 61, N 8. P. 434-441.

18. Charron P. et al. Accuracy of European diagnostic criteria for familial hypertrophic cardiomyopathy in a genotyped population//Int. J. Cardiol. 2003. Vol. 90, N 1. P. 33-38.

19. Lopes L.R. et al. Use of high-throughput targeted exome-sequencing to screen for copy number variation in hypertrophic cardiomyopathy//Eur. J. Med. Genet. 2015. Vol. 58, N 11. P. 611-616.

20. Brignole M. et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association//Europace. 2013. Vol. 15, N 8. P. 1070-1118.

21. Hiemstra Y.L. et al. Development of and Progression of Overt Heart Failure in Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2018. Vol. 122, N 4. P. 656-662.

22. Ho C.Y. et al. The burden of early phenotypes and the influence of wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy mutation carriers: Findings from the HCMNet study//JAMA Cardiol. 2017. Vol. 2, N 4. P. 419-428.

23. Hodatsu A. et al. Compound heterozygosity deteriorates phenotypes of hypertrophic cardiomyopathy with founder MYBPC3 mutation: Evidence from patients and zebrafish models//Am. J. Physiol. - Hear. Circ. Physiol. 2014. Vol. 307, N 11. P. H1594- H1604.

24. Horimoto M. et al. Development of obstructive hypertrophic cardiomyopathy from nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82, N 3. P. 403-405.

25. Ansari-Lari M.A., Ali S.Z. Fine-Needle Aspiration of Abdominal Fat Pad for Amyloid Detection: A Clinically Useful Test?//Diagn. Cytopathol. 2004. Vol. 30, N 3. P. 178-181.

26. Canepa M. et al. Comparison of clinical presentation, left ventricular morphology, hemodynamics, and exercise tolerance in obese versus nonobese patients with hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 112, N 8. P. 1182-1189.

27. Charron P. et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases//Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 22. P. 2715-2728.

28. Finocchiaro G. et al. Impact of demographic features, lifestyle, and comorbidities on the clinical expression of hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Heart Assoc. 2017. Vol. 6, N 12. P. e007161.

29. Bos J.M., Ommen S.R., Ackerman M.J. Genetics of hypertrophic cardiomyopathy: one, two, or more diseases?//Curr. Opin. Cardiol. 2007. Vol. 22, N 3. P. 193-199.

30. Richards S. et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: A joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology//Genet. Med. 2015. Vol. 17, N 5. P. 405-424.

31. Marian A.J., Braunwald E. Hypertrophic cardiomyopathy: Genetics, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy//Circ. Res. 2017. Vol. 121, N 7. P. 749-770.

32. Бокерия Л.А. и др. Экспрессия генов матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1), тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (TIMP-1), коллагена I и III типов в миокарде больных идиопатической гипертрофической кардиомиопатией//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. Т. 6. N 4. С. 35-42.

33. Гудкова А.Я. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия. Клинико-морфологические сопоставления//Архив патологии. 2012. Т. 74. N 4. С. 8-11.

34. Гудкова А.Я. Характеристика течения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии у взрослых (обзор литературы и результаты собственных исследований)//Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. N 2, Приложение 2. С. 39-49.

35. Гудкова А.Я., Шляхто Е.В. Клеточные механизмы гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии и эссенциальной артериальной гипертензии//Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. N 4. С. 364-380.

36. Shlyakhto E. V. et al. Cellular aspects of pathogenesis of hypertrophic cardiomyopathy: Role of cardiomyocyte polyploidy and activation of nuclear antigen of the proliferating cell in myocardium//Cell tissue biol. 2007. Vol. 1, N 6. P. 582-588.

37. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C. Diagnostic contribution of left ventricular endomyocardial biopsy in patients with clinical phenotype of hypertrophic cardiomyopathy//Hum. Pathol. 2013. Vol. 44, N 1. P. 133-141.

38. Leone O. et al. 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology//Cardiovasc. Pathol. 2012. Vol. 21, N 4. P. 245-274.

39. Philipson D.J. et al. Emerging pharmacologic and structural therapies for hypertrophic cardiomyopathy//Heart Fail. Rev. 2017. Vol. 22, N 6. P. 879-888.

40. Roberts R., Sigwart U. Current concepts of the pathogenesis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 2005. Vol. 112, N 2. P. 293-296.

41. Varnava A.M. et al. Hypertrophic cardiomyopathy: The interrelation of disarray, fibrosis and small vessel disease//Heart. 2000. Vol. 84, N 5. P. 476-482.

42. Зайцев В.В. и др. Клиническое значение различных методов оценки миокардиального фиброза при гипертрофической кардиомиопатии//Кардиология. 2020. Т. 60. N 3. С. 44-50.

43. Arbustini E. et al. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy: Endorsed by the world heart federation//J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62, N 22. P. 2046-2072.

44. Barcia G. et al. Pitfalls in molecular diagnosis of Friedreich ataxia//Eur. J. Med. Genet. 2018. Vol. 61, N 8. P. 455-458.

45. Bokhari S. et al. 99mTc-pyrophosphate scintigraphy for differentiating light-chain cardiac amyloidosis from the transthyretin-related familial and senile cardiac amyloidoses//Circ. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 6, N 2. P. 195-201.

46. Charron P. et al. Danon's disease as a cause of hypertrophic cardiomyopathy: A systematic survey//Heart. 2004. Vol. 90, N 8. P. 842-846.

47. Cook A., Giunti P. Friedreich's ataxia: Clinical features, pathogenesis and management//Br. Med. Bull. 2017. Vol. 124, N 1. P. 19-30.

48. D'souza A. et al. Localized insulin-derived amyloidosis: A potential pitfall in the diagnosis of systemic amyloidosis by fat aspirate//Am. J. Hematol. 2012. Vol. 87, N 11. P. E131-132.

49. Dubrey S.W., Hawkins P.N., Falk R.H. Amyloid diseases of the heart: Assessment, diagnosis, and referral//Heart. 2011. Vol. 97, N 1. P. 75-84.

50. Frustaci A. et al. Evolution of cardiac pathology in classic Fabry disease: Progressive cardiomyocyte enlargement leads to increased cell death and fibrosis, and correlates with severity of ventricular hypertrophy//Int. J. Cardiol. 2017. Vol. 248. P. 257-262.

51. Monserrat L. et al. Prevalence of Fabry Disease in a Cohort of 508 Unrelated Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50, N 25. P. 2399-2403.

52. V., Said G. Familial amyloid polyneuropathy//Lancet Neurol. 2011. Vol. 10, N 12. P. 1086-1097.

53. Quarta C.C. et al. Defining the diagnosis in echocardiographically suspected senile systemic amyloidosis//JACC Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 5, N 7. P. 755-758.

54. European Reference Networks in the Field of Rare Diseases: State of the Art and Future Directions. Third Report [Electronic resource]. 2008. URL: http://www.eucerd.eu/?post_type=document&p=1204.

55. Sado D.M. et al. Identification and assessment of anderson-fabry disease by cardiovascular magnetic resonance noncontrast myocardial T1 mapping//Circ. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 6, N 3. P. 392-398.

56. Tsai S.B. et al. Myocardial infarction with "clean coronaries" caused by amyloid light-chain AL amyloidosis: A case report and literature review//Amyloid. 2011. Vol. 18, N 3. P. 160-164.

57. Vogelsberg H. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Clinically Suspected Cardiac Amyloidosis. Noninvasive Imaging Compared to Endomyocardial Biopsy//J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 10. P. 1022-1030.

58. Wilkinson J.D. et al. Outcomes in children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy: A study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry//Am. Heart J. 2012. Vol. 164, N 3. P. 442-448.

59. Yang Z., Vatta M. Danon disease as a cause of autophagic vacuolar myopathy//Congenit. Heart Dis. 2007. Vol. 2, N 6. P. 404-409.

60. Yang Z. et al. Danon Disease as an Underrecognized Cause of Hypertrophic Cardiomyopathy in Children//Circulation. 2005. Vol. 112, N 11. P. 1612-1617.

61. Ibrahim M. et al. Modern Management of Systolic Anterior Motion of the Mitral Valve//Eur J Cardiothorac Surg. 2012. Vol. 41. P. 60-70.

62. Deng L. et al. Numerical simulation study on systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic obstructive cardiomyopathy//Int. J. Cardiol. 2018. Vol. 266. P. 167-173.

63. Manabe S. et al. Management of systolic anterior motion of the mitral valve: a mechanism-based approach//Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 66, N 7. P. 379-389.

64. Ro R. et al. Vector flow mapping in obstructive hypertrophic cardiomyopathy to assess the relationship of early systolic left ventricular flow and the mitral valve//J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64, N 19. P. 1984-1995.

65. Hymel B.J., Townsley M.M. Echocardiographic assessment of systolic anterior motion of the mitral valve//Anesth. Analg. 2014. Vol. 118, N 6. P. 1197-1201.

66. Sherrid M. V. et al. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, N 4. P. 1344-1354.

67. Silbiger J.J. Abnormalities of the Mitral Apparatus in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic, Pathophysiologic, and Surgical Insights//J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016. Vol. 29, N 7. P. 622-639.

68. Shah J.S. et al. Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy//Heart. 2008. Vol. 94, N 10. P. 1288-1294.

69. Geske J.B. et al. Variability of left ventricular outflow tract gradient during cardiac catheterization in patients with hypertrophic cardiomyopathy//JACC Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4, N 6. P. 704-709.

70. Efthimiadis G.K. et al. Clinical characteristics and natural history of hypertrophic cardiomyopathy with midventricular obstruction//Circ. J. 2013. Vol. 77, N 9. P. 2366-2374.

71. Minami Y. et al. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57, N 23. P. 2346-2355.

72. Yan L.R. et al. Clinical characteristics and prognosis of 60 patients with midventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Cardiovasc. Med. 2015. Vol. 16, N 11. P. 751-760.

73. Hang D. et al. Combined transaortic and transapical approach to septal myectomy in patients with complex hypertrophic cardiomyopathy//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 5. P. 2096-2102.

74. Pacheco Claudio C. et al. Why names matter for women: MINOCA/INOCA (myocardial infarction/ischemia and no obstructive coronary artery disease)//Clin. Cardiol. 2018. Vol. 41, N 2. P. 185-193.

75. Аверкина Н.В. и др. Оценка перфузии миокарда у больных с гипертрофической кардиомиопатией в сопоставлении с клиническими и эхокардиографическими данными//Терапевтический архив. 2003. Т. 75. N 4. С. 20-25.

76. Аверков О.В. и др. Дифференцированный подход в диагностике, формулировке диагноза, ведении больных и статистическом учете инфаркта миокарда 2 типа (согласованная позиция)//Российский кардиологический журнал. 2019. Т. 24. N 6. С. 7-21.

77. Каплунова В.Ю. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца. Варианты сочетанной патологии//Кардиология. 2017. Т. 57. N 12. С. 16-24.

78. Костин С.И. Морфологические и морфометрические особенности гипертрофической кардиомиопатии//Архив патологии. 1989. Т. 51. N 1. С. 47-52.

79. Мухарлямов Н. Кардиомиопатии. Москва, 1990. 283 с. с.

80. Aletras A.H. et al. Heterogeneity of intramural function in hypertrophic cardiomyopathy mechanistic insights from MRI late gadolinium enhancement and high-resolution displacement encoding with stimulated echoes strain maps//Circ. Cardiovasc. Imaging. 2011. Vol. 4, N 4. P. 425-434.

81. Camici P.G., Olivotto I., Rimoldi O.E. The coronary circulation and blood flow in left ventricular hypertrophy//J. Mol. Cell. Cardiol. 2012. Vol. 52, N 4. P. 857-864.

82. Einarsen E. et al. Comparison of Frequency of Ischemic Cardiovascular Events in Patients With Aortic Stenosis With Versus Without Asymmetric Septal Hypertrophy (from the SEAS Trial)//Am. J. Cardiol. 2017. Vol. 119, N 7. P. 1082-1087.

83. A. et al. Histopathological comparison of intramural coronary artery remodeling and myocardial fibrosis in obstructive versus end-stage hypertrophic cardiomyopathy//Int. J. Cardiol. 2019. Vol. 291. P. 77-82.

84. Kwon D.H. et al. Cardiac Magnetic Resonance Detection of Myocardial Scarring in Hypertrophic Cardiomyopathy. Correlation With Histopathology and Prevalence of Ventricular Tachycardia//J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54, N 3. P. 242-249.

85. Maron M.S. et al. The Case for Myocardial Ischemia in Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54, N 9. P. 866-875.

86. Mundhenke M., Schwartzkopff B., Strauer B.E. Structural analysis of arteriolar and myocardial remodelling in the subendocardial region of patients with hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy//Virchows Arch. 1997. Vol. 431, N 4. P. 265-273.

87. Nakamura T. et al. Increased plasma brain natriuretic peptide level as a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39, N 10. P. 1657-1663.

88. Raphael C.E. et al. Mechanisms of Myocardial Ischemia in Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights From Wave Intensity Analysis and Magnetic Resonance//J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 15. P. 1651-1660.

89. R. et al. Myocardial blood flow and left ventricular functional reserve in hypertrophic cardiomyopathy: a 13NH3 gated PET study//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2017. Vol. 44, N 5. P. 866-875.

90. Shin Y.J. et al. Clinical significance of evaluating coronary atherosclerosis in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy who have chest pain//Eur. Radiol. 2019. Vol. 29, N 9. P. 4593-4602.

91. Liu W., Sun D., Yang J. Diastolic Dysfunction of Hypertrophic Cardiomyopathy Genotype-Positive Subjects Without Hypertrophy Is Detected by Tissue Doppler Imaging: A Systematic Review and Meta-analysis: A//J. Ultrasound Med. 2017. Vol. 36, N 10. P. 2093-2103.

92. Covella M. et al. Mechanism of Progressive Heart Failure and Significance of Pulmonary Hypertension in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//Circ. Hear. Fail. 2017. Vol. 10, N 4. P. e003689.

93. Germans T. et al. How do hypertrophic cardiomyopathy mutations affect myocardial function in carriers with normal wall thickness? Assessment with cardiovascular magnetic resonance//J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2010. Vol. 12, N 1. P. 13.

94. Huang X. et al. Assessment of left ventricular systolic and diastolic abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy using real-time three-dimensional echocardiography and two-dimensional speckle tracking imaging//Cardiovasc. Ultrasound. 2018. Vol. 16, N 1. P. 23.

95. Matsumura Y. et al. Left ventricular diastolic function assessed using Doppler tissue imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Relation to symptoms and exercise capacity//Heart. 2002. Vol. 87, N 3. P. 247-251.

96. Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф. Улучшение диастолической функции левого и правого желудочков сердца после хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при помощи оригинального способа//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. Т. 4. С. 4-10.

97. Harris K.M. et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 2006. Vol. 114, N 3. P. 216-225.

98. Biagini E. et al. Prognostic Implications of the Doppler Restrictive Filling Pattern in Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 104, N 12. P. 1727-1731.

99. Bravo P.E. et al. Late gadolinium enhancement confined to the right ventricular insertion points in hypertrophic cardiomyopathy: An intermediate stage phenotype?//Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 17, N 3. P. 293-300.

100. A. et al. Comparison of prevalence, clinical course, and pathological findings of left ventricular systolic impairment versus normal systolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 108, N 4. P. 548-555.

101. Melacini P. et al. Clinicopathological profiles of progressive heart failure in hypertrophic cardiomyopathy//Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 17. P. 2111-2123.

102. Maron M.S. et al. Right Ventricular Involvement in Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 100, N 8. P. 1293-1298.

103. Falcone D.M., Moore D., Lambert E.C. Idiopathic hypertrophic cardiomyopathy involving the right ventricle.//Am. J. Cardiol. 1967. Vol. 19, N 5. P. 735-740.

104. Shimizu M. et al. Echocardiographic assessment of right ventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy//Circ. J. 2003. Vol. 67, N 10. P. 855-860.

105. Бокерия Л.А., Борисов К.В. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: методы хирургической коррекции//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. Т. 1. С. 61-65.

106. Бокерия Л.А. и др. Результаты медикаментозного и хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводных отделов левого и правого желудочков сердца//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. N 2. С. 4-9.

107. Бокерия Л.А. и др. Хирургическая коррекция ранее неоперабельных форм гипертрофической обструктивной кардиомиопатии//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. Т. 6. С. 130-136.

108. Pagourelias E.D. et al. Prognostic Value of Right Ventricular Diastolic Function Indices in Hypertrophic Cardiomyopathy//Eur. J. Echocardiogr. 2011. Vol. 12, N 11. P. 809-817.

109. Shah J.P. et al. Prevalence and Prognostic Significance of Right Ventricular Dysfunction in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2018. Vol. 122, N 11. P. 1932-1938.

110. Кактурский Л. Внезапная смерть (клиническая морфология). Москва, 2000. 126 с. с.

111. Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Москва, 2017. 701 с. с.

112. Adabag A.S. et al. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45, N 5. P. 697-704.

113. Zipes D.P. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death//Europace. 2006. Vol. 8, N 9. P. 746-837.

114. Czosek R.J. et al. Arrhythmic Burden and Ambulatory Monitoring of Pediatric Patients with Cardiomyopathy.//Pacing Clin. Electrophysiol. 2016. Vol. 39, N 5. P. 443-451.

115. Desai M.Y., Mentias A. Risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy//Aging (Albany. NY). 2019. Vol. 11, N 6. P. 1617-1618.

116. Elliott P.M. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: Identification of high risk patients//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, N 7. P. 2212-2218.

117. Goyal V., Jassal D.S., Dhalla N.S. Pathophysiology and prevention of sudden cardiac death//Can. J. Physiol. Pharmacol. 2015. Vol. 94, N 3. P. 237-244.

118. Marrakchi S. et al. Risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy//Herz. 2020. Vol. 45, N 1. P. 50-64.

119. Weissler-Snir A. et al. Prevention of Sudden Death in Hypertrophic Cardiomyopathy: Bridging the Gaps in Knowledge//Eur Hear. J. 2017. Vol. 38, N 22. P. 1728-1737.

120. Weissler-Snir A. et al. Usefulness of 14-Day Holter for Detection of Nonsustained Ventricular Tachycardia in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2016. Vol. 118, N 8. P. 1258-1263.

121. Goff Z.D., Calkins H. Sudden death related cardiomyopathies - Hypertrophic cardiomyopathy//Prog. Cardiovasc. Dis. 2019. Vol. 62, N 3. P. 212-216.

122. Bois J.P. et al. Relation between temperature extremes and symptom exacerbation in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2016. Vol. 117, N 6. P. 961-965.

123. Haghjoo M. et al. Predictors of syncope in patients with hypertrophic cardiomyopathy//PACE - Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. Vol. 32, N 5. P. 642-647.

124. H. et al. Syncope in hypertrophic (obstructive) cardiomyopathy//Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie. 2018. Vol. 29, N 2. P. 178-182.

125. Williams L., Frenneaux M. Syncope in Hypertrophic Cardiomyopathy: Mechanisms and Consequences for Treatment//Europace. 2007. Vol. 9, N 9. P. 817-822.

126. Farhad H. et al. Left Atrial structure and function in hypertrophic cardiomyopathy sarcomere mutation carriers with and without left ventricular hypertrophy//J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2017. Vol. 19, N 1. P. 107.

127. Burstein B., Nattel S. Atrial Fibrosis: Mechanisms and Clinical Relevance in Atrial Fibrillation//J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 8. P. 802-809.

128. Philipson D.J., Rader F., Siegel R.J. Risk factors for atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy//Eur. J. Prev. Cardiol. 2019. P. doi: 10.1177/2047487319828474. Epub ahead of print.

129. Garg L. et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, clinical impact, and management//Heart Fail. Rev. 2019. Vol. 24, N 2. P. 189-197.

130. Killu A.M. et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With End-Stage Hypertrophic Cardiomyopathy//Europace. 2018. Vol. 20, N 1. P. 82-88.

131. Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS//Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2893-2962.

132. Maron B.J. et al. Clinical Spectrum and Management of Heart Failure in Hypertrophic Cardiomyopathy//JACC Hear. Fail. Elsevier Inc., 2018. Vol. 6, N 5. P. 353-363.

133. Seferovi P.M. et al. Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology//Eur. J. Heart Fail. 2019. Vol. 21, N 5. P. 553-576.

134. Maron B.J. et al. Epidemiology of Hypertrophic Cardiomyopathy-Related Death//Circulation. 2000. Vol. 102, N 8. P. 858-864.

135. Semsarian C. et al. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 65, N 12. P. 1249-1254.

136. Amano Y. et al. MRI classification of asymmetric septal hypertrophic cardiomyopathy and its relation to the presence of risk factors//Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 28, N 8. P. 2019-2025.

137. Geske J.B., Ommen S.R., Gersh B.J. Hypertrophic Cardiomyopathy: Clinical Update//JACC Hear. Fail. 2018. Vol. 6, N 5. P. 364-375.

138. Дземешкевич С.Л. и др. Анатомические и морфологические признаки диффузно-генерализованной формы гипертрофической кардиомиопатии//Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 5. N 121. С. 58-63.

139. Gudkova A. et al. Diagnostic challenge in desmin cardiomyopathy with transformation of clinical phenotypes//Pediatr. Cardiol. 2013. Vol. 34, N 2. P. 467-470.

140. Rowin E.J. et al. Interaction of Adverse Disease Related Pathways in Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2017. Vol. 120, N 12. P. 2256-2264.

141. Габрусенко С.А. и др. Клинико-гемодинамический статус и сердечные натрийуретические пептиды в плазме больных гипертрофической кардиомиопатией//Кардиологический вестник (Бюллетень РКНПК). 2006. Т. 1. N 2. С. 25-31.

142. Стрельцова А.А., Гудкова А.Я., Костарева А.А. Фибрилляция предсердий при гипертрофической кардиомиопатии: современные аспекты эпидемиологии, факторов риска, патогенеза и фармакотерапии//Cons. Medicum. 2018. Т. 20. N 5. С. 34-39.

143. Стрельцова А.А. и др. Полиморфный вариант rs1739843 гена белка теплового шока 7 (HSPB7) и его связь с вариантами клинического течения и исходами у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (результаты 10-летнего наблюдения)//Российский кардиологический журнал. 2019. N 10. С. 7-15.

144. Binder J. et al. Echocardiography-guided genetic testing in hypertrophic cardiomyopathy: Septal morphological features predict the presence of myofilament mutations//Mayo Clin. Proc. 2006. Vol. 81, N 4. P. 459-467.

145. Elliott P., Spirito P. Prevention of hypertrophic cardiomyopathy-related deaths: Theory and practice//Heart. 2008. Vol. 94, N 10. P. 1269-1275.

146. Elliott P.M. et al. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Heart. 2006. Vol. 92, N 6. P. 785-791.

147. Kawai C. et al. Hypertrophic obstructive and non-obstructive cardiomyopathy in Japan. Diagnosis of the disease with special reference to endomyocardial catheter biopsy//Eur Hear. J. 1983. Vol. 4, N 1. P. 121-125.

148. Kitaoka H. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy With Progression From Apical Hypertrophy to Asymmetrical Septal Hypertrophy: A Case Report//J. Cardiol. 2005. Vol. 45, N 4. P. 155-159.

149. Klues H.G., Schiffers A., Maron B.J. Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: Morphologic observations and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients//J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 26, N 7. P. 1699-1708.

150. Maron B.J. et al. Clinical profile of stroke in 900 patients with hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39, N 2. P. 301-307.

151. Thaman R. et al. Progressive left ventricular remodeling in patients with hypertrophic cardiomyopathy and severe left ventricular hypertrophy//J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44, N 2. P. 398-405.

152. Lancellotti P. et al. The Clinical Use of Stress Echocardiography in Non-Ischaemic Heart Disease: Recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography.//J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30, N 2. P. 101-138.

153. Parato V.M. et al. Echocardiographic diagnosis of the different phenotypes of hypertrophic cardiomyopathy//Cardiovasc. Ultrasound. 2016. Vol. 14, N 1. P. 30.

154. Lambiase P.D. et al. Worldwide Experience With a Totally Subcutaneous Implantable Defibrillator: Early Results From the EFFORTLESS S-ICD Registry//Eur Hear. J. 2014. Vol. 35, N 25. P. 1657-1665.

155. Ponikowski P. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution//Eur. J. Heart Fail. 2016. Vol. 18, N 8. P. 891-975.

156. Maron B.J. et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European S//Eur. Heart J. 2003. Vol. 24, N 21. P. 1965-1991.

157. Barrett M.J., Ayub B., Martinez M.W. Cardiac auscultation in sports medicine: Strategies to improve clinical care//Curr. Sports Med. Rep. 2012. Vol. 11, N 2. P. 78-84.

158. Cantwell J.D. Preparticipation physical evaluation: Getting to the heart of the matter//Med. Sci. Sports Exerc. 1998. Vol. 30, N 10. P. 341-344.

159. Efthimiadis G.K. et al. Prevalence and Clinical Outcomes of Incidentally Diagnosed Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 105, N 10. P. 1445-1450.

160. Harmon K.G., Zigman M., Drezner J.A. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: A systematic review/meta-analysis//J. Electrocardiol. 2015. Vol. 48, N 3. P. 329-338.

161. Raviele A. et al. Management of Patients With Palpitations: A Position Paper From the European Heart Rhythm Association//Europace. 2011. Vol. 13, N 7. P. 920-934.

162. Attenhofer Jost C.H. et al. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause//Am. J. Med. 2000. Vol. 108, N 8. P. 614-620.

163. Rapezzi C. et al. Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases//Eur Hear. J. 2013. Vol. 34. P. 1448-1458.

164. Rapezzi C. et al. Disease profile and differential diagnosis of hereditary transthyretin-related amyloidosis with exclusively cardiac phenotype: an Italian perspective//Eur Hear. J. 2013. Vol. 34, N 7. P. 520-528.

165. Sarkozy A., Digilio M.C., Dallapiccola B. Leopard syndrome//Orphanet J. Rare Dis. 2008. Vol. 3, N 1. P. 13.

166. Scaglia F. et al. Clinical Spectrum, Morbidity, and Mortality in 113 Pediatric Patients with Mitochondrial Disease//Pediatrics. 2004. Vol. 114, N 4. P. 925-931.

167. Pagourelias E.D. et al. Efficacy of various "classic" echocardiographic and laboratory indices in distinguishing the "gray zone" between athlete's heart and hypertrophic cardiomyopathy: A pilot study//Echocardiography. 2013. Vol. 30, N 2. P. 131-139.

168. Coutu M. et al. Cardiac transplantation for hypertrophic cardiomyopathy: a valid therapeutic option.//J. Heart Lung Transplant. 2004. Vol. 23, N 4. P. 413-417.

169. Zhang C., Huang X., Li J. Light chain amyloidosis: Where are the light chains from and how they play their pathogenic role?//Blood Rev. 2017. Vol. 31, N 4. P. 261-270.

170. Ingles J. et al. Nonfamilial Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Natural History, and Clinical Implications//Circ. Cardiovasc. Genet. 2017. Vol. 10, N 2. P. e001620.

171. Maron B.J., Pelliccia A., Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: Insights into methods for distinguishing athlete's heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 1995. Vol. 91, N 5. P. 1596-1601.

172. Young L. et al. Hypertrophic cardiomyopathy: A complex disease//Cleve. Clin. J. Med. 2018. Vol. 85, N 5. P. 399-411.

173. Efthimiadis G.K. et al. Hypertrophic cardiomyopathy in 2013: Current speculations and future perspectives//World J Cardiol. 2014. Vol. 6, N 2. P. 26-37.

174. Hershberger R.E. et al. Genetic Evaluation of Cardiomyopathy-A Heart Failure Society of America Practice Guideline//J. Card. Fail. 2018. Vol. 24, N 5. P. 281-302.

175. Efthimiadis G.K. et al. An Overview of Pharmacotherapy in Hypertrophic Cardiomyopathy: Current Speculations and Clinical Perspectives.//Rev. Cardiovasc. Med. 2016. Vol. 17, N 3-4. P. 115-123.

176. Fananapazir L. et al. Electrophysiologic abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy. A consecutive analysis in 155 patients//Circulation. 1989. Vol. 80, N 5. P. 1259-1268.

177. Kelly B.S., Mattu A., Brady W.J. Hypertrophic cardiomyopathy: electrocardiographic manifestations and other important considerations for the emergency physician//Am. J. Emerg. Med. 2007. Vol. 25, N 1. P. 72-79.

178. McLeod C.J. et al. Outcome of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and a Normal Electrocardiogram//J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54, N 3. P. 229-233.

179. Wilke I. et al. High Incidence of De Novo and Subclinical Atrial Fibrillation in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Cardiac Rhythm Management Device//J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2016. Vol. 27, N 7. P. 779-784.

180. Хирманов В.Н. и др. Электрокардиографические методы в диагностике, выборе метода и тактики лечения гипертрофической кардиомиопатии//Prog. Biomed. Res. 1997. Т. 2. N 1. С. 7-22.

181. O'Mahony C. et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-SCD)//Eur Hear. J. 2014. Vol. 35, N 30. P. 2010-2020.

182. Wasfy M.M., Weiner R.B. Differentiating the athlete's heart from hypertrophic cardiomyopathy//Current Opinion in Cardiology. 2015. Vol. 30, N 5. P. 500-505.

183. Weigner M.J. et al. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours//Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126, N 8. P. 615-620.

184. Guttmann O.P. et al. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Systematic review//Heart. 2014. Vol. 100, N 6. P. 465-472.

185. Brignole M. et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders.//Europace. 2009. Vol. 11, N 5. P. 671-687.

186. Frangini P.A. et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics?//Pacing Clin. Electrophysiol. 2008. Vol. 31, N 3. P. 338-343.

187. Solano A. et al. Incidence, diagnostic yield and safety of the implantable loop-recorder to detect the mechanism of syncope in patients with and without structural heart disease//Eur. Heart J. 2004. Vol. 25, N 13. P. 1116-1119.

188. Moon J.C.C. et al. The histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43, N 12. P. 2260-2264.

189. O'Hanlon R. et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56, N 11. P. 867-874.

190. Pernat A., Pohar B., Horvat M. Heart conduction disturbances and cardiovascular collapse after disopyramide and low-dose metoprolol in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy//J. Electrocardiol. 1997. Vol. 30, N 4. P. 341-344.

191. Cerqueira M.D. et al. Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart A Statement for Healthcare Professionals From the Cardiac Imaging Committee//Circulation. 2002. Vol. 105, N 4. P. 539-542.

192. Flachskampf F. et al. Recommendations for Transoesophageal Echocardiography: Update 2010//Eur. J. Echocardiogr. 2010. Vol. 11, N 7. P. 557-576.

193. Lang R.M. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging//Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16, N 3. P. 233-271.

194. Mitchell C. et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography//J. Am. Soc. Echocardiogr. 2018. Vol. 32, N 1. P. 1-64.

195. Nagueh S.F. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography//Eur. J. Echocardiogr. 2009. Vol. 10, N 2. P. 165-193.

196. Senior R. et al. Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography//Eur J Echocardiogr. 2009. Vol. 10, N 2. P. 194-212.

197. Maron B.J. et al. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy with survival to advanced age//J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42, N 5. P. 882-888.

198. Maron B.J. et al. Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Out of the Shadows: Known from the Beginning but Largely Ignored _ Until Now//Am. J. Med. 2017. Vol. 130, N 2. P. 119-123.

199. Maron M.S. et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction//Circulation. 2006. Vol. 114, N 21. P. 2232-2239.

200. Spirito P. et al. Risk of sudden death and outcome in patients with hypertrophic cardiomyopathy with benign presentation and without risk factors//Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 113, N 9. P. 1550-1555.

201. Spirito P. et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy//N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, N 24. P. 1778-1785.

202. Belenkie I., MacDonald R.P.R., Smith E.R. Localized septal hypertrophy: Part of the spectrum of hypertrophic cardiomyopathy or an incidental echocardiographic finding?//Am. Heart J. 1988. Vol. 115, N 2. P. 385-390.

203. Gardin J. et al. Localized basal ventricular septal hypertrophy - prevalence, functional and clinical correlates in a population referred for echocardiography//Am J Noninvas Card. 1998. Vol. 6, N 1. P. 5-8.

204. Losi M.A. et al. Echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Usefulness of old and new techniques in the diagnosis and pathophysiological assessment//Cardiovasc. Ultrasound. 2010. Vol. 8, N 1. P. 7.

205. Alvares R.F., Goodwin J.F. Non-invasive assessment of diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy on and off beta adrenergic blocking drugs//Br. Heart J. 1982. Vol. 48, N 3. P. 204-212.

206. Dimitrow P.P. et al. Left ventricular outflow tract gradient provoked by upright position or exercise in treated patients with hypertrophic cardiomyopathy without obstruction at rest.//Echocardiography. 2009. Vol. 26, N 5. P. 513-520.

207. Elliott P. et al. Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death in hypertrophic cardiomyopathy//Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 24. P. 3073-3074.

208. Nistri S. et al. Timing and significance of exercise-induced left ventricular outflow tract pressure gradients in hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 106, N 9. P. 1301-1306.

209. Olivotto I. et al. Clinical utility and safety of exercise testing in patients with hypertrophic cardiomyopathy//G. Ital. Cardiol. 1999. Vol. 29. P. 11-19.

210. Sadoul N. et al. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 1997. Vol. 96, N 9. P. 2987-2991.

211. Tower-Rader A. et al. A Comprehensive Review of Stress Testing in Hypertrophic Cardiomyopathy: Assessment of Functional Capacity, Identification of Prognostic Indicators, and Detection of Coronary Artery Disease//J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30, N 9. P. 829-844.

212. F. et al. The effect of dobutamine stress on left ventricular outflow tract gradients in hypertensive patients with basal septal hypertrophy//Angiology. 2004. Vol. 55, N 3. P. 295-301.

213. Mestres C.A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: What, When, Why, for Whom?//Eur J Cardiothorac Surg. 2018. Vol. 53, N 4. P. 700-707.

214. Mickelsen S. et al. Doppler evaluation of the descending aorta in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Potential for assessing the functional significance of outflow tract gradients and for optimizing pacemaker function//J. Interv. Card. Electrophysiol. 2004. Vol. 11, N 1. P. 47-53.

215. Tezuka A. et al. Bisoprolol successfully improved the intraventricular pressure gradient in a patient with midventricular obstructive hypertrophic cardiomyopathy with an apex aneurysm due to apical myocardial damage//Intern. Med. 2019. Vol. 58, N 4. P. 535-539.

216. Cardim N. et al. Role of multimodality cardiac imaging in the management of patients with hypertrophic cardiomyopathy: An expert consensus of the European Association of Cardiovascular Imaging Endorsed by the Saudi Heart Association//Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16, N 3. P. 280.

217. Kim M.S. et al. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in the Presence of Asymmetric Septal Hypertrophy and Accessory Mitral Valve Tissue Treated With Alcohol Septal Ablation//Eur. J. Echocardiogr. 2008. Vol. 9, N 5. P. 720-724.

218. Monakier D. et al. Usefulness of myocardial contrast echocardiographic quantification of risk area for predicting postprocedural complications in patients undergoing septal ethanol ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 94, N 12. P. 1515-1522.

219. Wallace E.L. et al. Septal perforator anatomy and variability of perfusion bed by myocardial contrast echocardiography: A study of hypertrophic cardiomyopathy patients undergoing alcohol septal ablation//J. Interv. Cardiol. 2013. Vol. 26, N 6. P. 604-612.

220. Grigg L.E. et al. Transesophageal Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Clarification of pathophysiology and importance in intraoperative decision making//J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20, N 1. P. 42-52.

221. Marwick T.H. et al. Benefits of intraoperative echocardiography in the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20, N 5. P. 1066-1072.

222. Oki T. et al. Transesophageal echocardiographic evaluation of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy: Contributions of eccentric left ventricular hypertrophy and related abnormalities of the mitral complex//J. Am. Soc. Echocardiogr. 1995. Vol. 8, N 4. P. 503-510.

223. Yu E.H.C. et al. Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Relationship to obstruction and relief with myectomy//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, N 7. P. 2219-2225.

224. McIntosh C.L. et al. Initial Results of Combined Anterior Mitral Leaflet Plication and Ventricular Septal Myotomy-Myectomy for Relief of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//Circulation. 1992. Vol. 86, N 5. P. 60-67.

225. Green J.J. et al. Prognostic value of late gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy//JACC Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 5, N 4. P. 370-377.

226. Moon J.C.C. et al. Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiography//Heart. 2004. Vol. 90, N 6. P. 645-649.

227. Olivotto I. et al. Assessment and Significance of Left Ventricular Mass by Cardiovascular Magnetic Resonance in Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52, N 7. P. 559-566.

228. Prinz C. et al. Myocardial Fibrosis Severity on Cardiac Magnetic Resonance Imaging Predicts Sustained Arrhythmic Events in Hypertrophic Cardiomyopathy//Can. J. Cardiol. 2013. Vol. 29, N 3. P. 358-363.

229. Rickers C. et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 2005. Vol. 112, N 6. P. 855-861.

230. Rudolph A. et al. Noninvasive Detection of Fibrosis Applying Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance in Different Forms of Left Ventricular Hypertrophy. Relation to Remodeling//J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 3. P. 284-291.

231. Webb J. et al. The Emerging Role of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Patients with HFpEF//Curr. Heart Fail. Rep. 2018. Vol. 15, N 1. P. 1-9.

232. Albano B.B.P. et al. Treating a Structural Heart Disease Using a Non-structural Approach: Role of Cardiac Pacing in Hypertrophic Cardiomyopathy//Cardiol. Res. 2017. Vol. 8, N 1. P. 20-25.

233. Puntmann V.O. et al. Left ventricular chamber dimensions and wall thickness by cardiovascular magnetic resonance: comparison with transthoracic echocardiography//Eur Hear. J Cardiovasc Imaging. 2013. Vol. 14. P. 240-246.

234. Falk R.H. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses//Circulation. 2005. Vol. 112, N 13. P. 2047-2060.

235. Gillmore J.D. et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis//Circulation. 2016. Vol. 133, N 24. P. 2404-2412.

236. Syed I.S. et al. Role of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Cardiac Amyloidosis//JACC Cardiovasc. Imaging. 2010. Vol. 3, N 2. P. 155-164.

237. Todiere G. et al. Progression of myocardial fibrosis assessed with cardiac magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60, N 10. P. 922-929.

238. O'Hanlon R., Assomull R.G., Prasad S.K. Use of cardiovascular magnetic resonance for diagnosis and management in hypertrophic cardiomyopathy//Curr. Cardiol. Rep. 2007. Vol. 9, N 1. P. 51-56.

239. Patel P. et al. Left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy patients without severe septal hypertrophy: Implications of mitral valve and papillary muscle abnormalities assessed using cardiac magnetic resonance and echocardiography//Circ. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 8, N 7. P. e003132.

240. Gruner C. et al. Significance of left ventricular apical-basal muscle bundle identified by cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 39. P. 2706-2713.

241. Brouwer W.P. et al. Multiple myocardial crypts on modified long-axis view are a specific finding in pre-hypertrophic HCM mutation carriers//Eur Hear. J Cardiovasc Imaging. 2012. Vol. 13, N 4. P. 292-297.

242. Schroeder S. et al. Cardiac Computed Tomography: Indications, Applications, Limitations, and Training Requirements: Report of a Writing Group Deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuc//Eur Hear. J. 2008. Vol. 29, N 4. P. 531-556.

243. Esposito A. et al. Multidetector computed tomography for coronary stents imaging: High-voltage (140-KVP) prospective ecg-triggered versus standard-voltage (120-kvp) retrospective ecg-gated helical scanning//J. Comput. Assist. Tomogr. 2013. Vol. 37, N 3. P. 395-401.

244. Shiozaki A.A. et al. Myocardial fibrosis detected by cardiac CT predicts ventricular fibrillation/ventricular tachycardia events in patients with hypertrophic cardiomyopathy//J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2013. Vol. 7, N 3. P. 173-181.

245. Rapezzi C. et al. Usefulness and limitations of 99mTc-3, 3-diphosphono-1, 2-propanodicarboxylic acid scintigraphy in the aetiological diagnosis of amyloidotic cardiomyopathy//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011. Vol. 38, N 3. P. 470-478.

246. Rapezzi C. et al. Role of 99mTc-DPD scintigraphy in diagnosis and prognosis of hereditary transthyretin-related cardiac amyloidosis//JACC Cardiovasc. Imaging. 2011. Vol. 4, N 6. P. 659-670.

247. Katayama M. et al. Left ventricular septal hypertrophy in elderly patients with aortic stenosis//J. Ultrasound Med. 2017. Vol. 37, N 1. P. 217-224.

248. Mitsutake R. et al. Usefulness of multi-detector row computed tomography for the management of percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy//Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 129, N 2. P. 61-63.

249. Scalone G., Niccoli G., Crea F. Editor's Choice-Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update//Eur. Hear. journal. Acute Cardiovasc. care. 2019. Vol. 8, N 1. P. 54-62.

250. Okayama S. et al. Role of cardiac computed tomography in planning and evaluating percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy//J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2010. Vol. 4, N 1. P. 62-65.

251. Villa A.D.M. et al. Microvascular ischemia in hypertrophic cardiomyopathy: New insights from high-resolution combined quantification of perfusion and late gadolinium enhancement//J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2016. Vol. 18, N 4. P. doi:10.1186/s12968-016-0223-8. Epub ahead of print.

252. Chen J.M. et al. Reevaluating the significance of pulmonary hypertension before cardiac transplantation: Determination of optimal thresholds and quantification of the effect of reversibility on perioperative mortality//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114, N 4. P. 627-634.

253. Kato T.S. et al. Cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 110, N 4. P. 568-574.

254. B. et al. High and low pulmonary vascular resistance in heart transplant candidates. A 5-year follow-up after heart transplantation shows continuous reduction in resistance and no difference in complication rate//Eur. Heart J. 1999. Vol. 20, N 2. P. 148-156.

255. Maron M.S. et al. Survival after cardiac transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Circ. Hear. Fail. 2010. Vol. 3, N 5. P. 574-579.

256. Mehra M.R. et al. Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates-2006//J. Hear. Lung Transplant. 2006. Vol. 25, N 9. P. 1024-1042.

257. Torres M.F., Perez-Villa F. Heart transplantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Glob. Cardiol. Sci. Pract. 2018. Vol. 2018, N 3. P. 32.

258. C. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias - Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology//J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42, N 8. P. 1493-1531.

259. Бокерия Л.А., Берсенёва М.И., Маленков Д.А. Аритмогенные осложнения гипертрофической кардиомиопатии//Анналы аритмологии. 2010. Т. 7. N 3. С. 62-69.

260. Muresan L. et al. Recommendations for the use of electrophysiological study: Update 2018//Hell. J. Cardiol. 2019. Vol. 60, N 2. P. 82-100.

261. Wang W. et al. Prognostic Implications of Nonsustained Ventricular Tachycardia in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2017. Vol. 10, N 3. P. e004604.

262. Inada K. et al. Substrate characterization and catheter ablation for monomorphic ventricular tachycardia in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy//J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. Vol. 22, N 1. P. 41-48.

263. Lim K.K., Maron B.J., Knight B.P. Successful catheter ablation of hemodynamically unstable monomorphic ventricular tachycardia in a patient with hypertrophic cardiomyopathy and apical aneurysm//J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. Vol. 20, N 4. P. 445-447.

264. Refaat M.M., Hotait M., Tseng Z.H. Utility of the exercise electrocardiogram testing in sudden cardiac death risk stratification//Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2014. Vol. 19, N 4. P. 311-318.

265. Yi G. et al. Can the Assessment of Dynamic QT Dispersion on Exercise Electrocardiogram Predict Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy?//Pacing Clin. Electrophysiol. 2000. Vol. 23, N 11Pt2. P. 1953-1956.

266. Nistri S. et al. blockers for prevention of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 110, N 5. P. 715-719.

267. Rowin E.J. et al. Role of Exercise Testing in Hypertrophic Cardiomyopathy//JACC Cardiovasc. Imaging. 2017. Vol. 10, N 11. P. 1374-1386.

268. Mancini D.M. et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure//Circulation. 1991. Vol. 83, N 3. P. 778-786.

269. Sharma S. et al. Utility of cardiopulmonary exercise in the assessment of clinical determinants of functional capacity in hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86, N 2. P. 162-168.

270. Колоскова Н.Н., Шаталов К.В., Бокерия Л.А. Определение пикового потребления кислорода: клиническое использование и перспективы//Креативная кардиология. 2014. Т. 2. С. 20-28.

271. Coats C.J. et al. Cardiopulmonary Exercise Testing and Prognosis in Hypertrophic Cardiomyopathy//Circ. Hear. Fail. 2015. Vol. 8, N 6. P. 1022-1031.

272. Arena R. et al. Ventilatory efficiency and resting hemodynamics in hypertrophic cardiomyopathy//Med. Sci. Sports Exerc. 2008. Vol. 40, N 5. P. 799-805.

273. Olivotto I. et al. Prognostic value of systemic blood pressure response during exercise in a community-based patient population with hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 33, N 7. P. 2044-2051.

274. Diodati J.G. et al. Predictors of exercise benefit after operative relief of left ventricular outflow obstruction by the myotomy-myectomy procedure in hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69, N 19. P. 1617-1622.

275. Bennett M.K. et al. Evaluation of the role of endomyocardial biopsy in 851 patients with unexplained heart failure from 2000-2009//Circ. Hear. Fail. 2013. Vol. 6, N 4. P. 676-684.

276. S.O. et al. Immunohistochemistry in the classification of systemic forms of amyloidosis: A systematic investigation of 117 patients//Blood. 2012. Vol. 119, N 2. P. 488-493.

277. Quarta C.C. et al. Diagnostic Sensitivity of Abdominal Fat Aspiration in Cardiac Amyloidosis//Eur Hear. J. 2017. Vol. 38, N 24. P. 1905-1908.

278. Крылова Н.С. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия и артериальная гипертензия: возможно ли сочетание?//Сердце журнал для практикующих врачей. 2015. Т. 14. N 3(83). С. 164-169.

279. Полякова А.А. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия в старшей возрастной группе: влияние факторов кардиометаболического риска и полиморфизма гена MADD//Артериальная гипертензия. 2018. Т. 24. N 1. С. 29-40.

280. Abel E.D., Litwin S.E., Sweeney G. Cardiac remodeling in obesity//Physiological Reviews. 2008. Vol. 88, N 2. P. 389-419.

281. Ommen S.R., Lopez-Jimenez F. Obesity and hypertrophic cardiomyopathy: Chickens, eggs, and causality: Clinical skills remain the key to caring for patients//J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62, N 5. P. 458-459.

282. Olivotto I. et al. Obesity and its association to phenotype and clinical course in hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62, N 5. P. 449-457.

283. Van Straten A.H.M. et al. Increased septum wall thickness in patients undergoing aortic valve replacement predicts worse late survival//Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, N 1. P. 66-71.

284. Di Tommaso L. et al. Asymmetric septal hypertrophy in patients with severe aortic stenosis: The usefulness of associated septal myectomy//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145, N 1. P. 171-175.

285. Dweck M.R. et al. Left ventricular remodeling and hypertrophy in patients with aortic stenosis: Insights from cardiovascular magnetic resonance//J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012. Vol. 14, N 1. P. 50.

286. Maron B.J., Edwards J.E., Epstein S.E. Disproportionate ventricular septal thickening in patients with systemic hypertension//Chest. 1978. Vol. 73, N 4. P. 466-470.

287. Rodrigues J.C.L. et al. Prevalence and Predictors of Asymmetric Hypertensive Heart Disease: Insights From Cardiac and Aortic Function With Cardiovascular Magnetic Resonance//Eur Hear. J Cardiovasc Imaging. 2016. Vol. 17, N 12. P. 1405-1413.

288. Tuseth N. et al. Asymmetric septal hypertrophy - A marker of hypertension in aortic stenosis (a SEAS substudy)//Blood Press. 2010. Vol. 19, N 3. P. 140-144.

289. Shapiro L.M. et al. An echocardiographic study of localized subaortic hypertrophy//Eur. Heart J. 1986. Vol. 7, N 2. P. 127-132.

290. Raissuni Z. et al. Hypertrophic cardiomyopathy mimicking STEMI: The role of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of microvascular coronary dysfunction//Diagn. Interv. Imaging. 2014. Vol. 95, N 11. P. 1111-1112.

291. Timmer S.A.J., Knaapen P. Coronary Microvascular Function, Myocardial Metabolism, and Energetics in Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights From Positron Emission Tomography//Eur Hear. J Cardiovasc Imaging. 2013. Vol. 14, N 2. P. 95-101.

292. Zhang Y.D. et al. Hypertrophic cardiomyopathy: Cardiac structural and microvascular abnormalities as evaluated with multi-parametric MRI//Eur. J. Radiol. 2015. Vol. 84, N 8. P. 1480-1486.

293. A. et al. Invasive assessment of coronary microvascular dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy: The index of microvascular resistance//Cardiovasc. Revascularization Med. 2015. Vol. 16, N 7. P. 426-428.

294. Ismail T.F. et al. Coronary microvascular ischemia in hypertrophic cardiomyopathy - A pixel-wise quantitative cardiovascular magnetic resonance perfusion study//J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2014. Vol. 16, N 1. P. 49.

295. Olivotto I. et al. Microvascular function is selectively impaired in patients with hypertrophic cardiomyopathy and sarcomere myofilament gene mutations//J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58, N 8. P. 839-848.

296. Zipes D.P. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death//Circulation. 2006. Vol. 114, N 10. P. e385-484.

297. Basavarajaiah S. et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in Highly Trained Athletes. Relevance to Pre-Participation Screening//J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 10. P. 1033-1039.

298. Malhotra A., Sharma S. Hypertrophic cardiomyopathy in athletes//Eur. Cardiol. Rev. 2017. Vol. 12, N 2. P. 80-82.

299. Pelliccia A. et al. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis//Eur. J. Prev. Cardiol. 2006. Vol. 13, N 6. P. 876-885.

300. Liebregts M. et al. Validation of the HCM Risk-SCD model in patients with hypertrophic cardiomyopathy following alcohol septal ablation//Europace. 2018. Vol. 20, N FI2. P. 198-203.

301. Spoladore R. et al. Pharmacological Treatment Options for Hypertrophic Cardiomyopathy: High Time for Evidence//Eur Hear. J. 2012. Vol. 33, N 14. P. 1724-1733.

302. Toshima H. et al. Comparable Effects of Oral Diltiazem and Verapamil in the Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy Double-blind Crossover Study//Jpn. Heart J. 1986. Vol. 27, N 5. P. 701-715.

303. Galve E. et al. Late benefits of dual-chamber pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: A 10-year follow-up study//Heart. 2010. Vol. 96, N 5. P. 352-356.

304. Gentry J.L. et al. Ranolazine for Treatment of Angina or Dyspnea in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients (RHYME)//J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 16. P. 1815-1817.

305. Kappenberger L. et al. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A randomized crossover study//Eur. Heart J. 1997. Vol. 18, N 8. P. 1249-1256.

306. Maron B.J. et al. Assessment of Permanent Dual-Chamber Pacing as a Treatment for Drug-Refractory Symptomatic Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//Circulation. 1999. Vol. 99, N 22. P. 2927-2933.

307. Maron M.S. et al. Effect of Spironolactone on Myocardial Fibrosis and Other Clinical Variables in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Med. 2018. Vol. 131, N 7. P. 837-841.

308. Nishimura R.A. et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: A randomized, double-blind, crossover trial//J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29, N 2. P. 435-441.

309. Olivotto I. et al. Efficacy of Ranolazine in Patients With Symptomatic Hypertrophic Cardiomyopathy: The RESTYLE-HCM Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study//Circ. Heart Fail. 2018. Vol. 11, N 1. P. e004124.

310. Slade A.K. et al. DDD pacing in hypertrophic cardiomyopathy: A multicentre clinical experience//Heart. 1996. Vol. 75, N 1. P. 44-49.

311. Jung H. et al. Effectiveness and Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Nationwide Cohort Study//Chest. 2019. Vol. 155, N 2. P. 354-363.

312. Zhou Y. et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis//J. Thromb. Thrombolysis. 2019. P. doi: 10.1007/s11239-019-02008-3. Epub ahead of print.

313. Rujirachun P. et al. Efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) versus vitamin K antagonist (VKA) among patients with atrial fibrillation and hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis//Acta Cardiol. 2019. P. doi: 10.1080/00015385.2019.1668113. Epub ahead of print.

314. Patten M., Pecha S., Aydin A. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: Diagnosis and considerations for management//J. Atr. Fibrillation. 2018. Vol. 10, N 5. P. 1556.

315. Dearani J.A. et al. Surgery Insight: Septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy - The Mayo Clinic experience//Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2007. Vol. 4, N 9. P. 503-512.

316. Leonardi R.A. et al. Meta-analyses of septal reduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy comparative rates of overall mortality and sudden cardiac death after treatment//Circ. Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3, N 2. P. 97-104.

317. Zeng Z. et al. Comparison of percutaneous transluminal septal myocardial ablation versus septal myectomy for the treatment of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy-A meta analysis//Int. J. Cardiol. 2006. Vol. 112, N 1. P. 80-84.

318. Afanasyev A. V. et al. Single-Centre Experience of Surgical Myectomy for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy//Hear. Lung Circ. 2019. Vol. 29, N 6. P. 949-955.

319. Veselka J. et al. Short- and long-term outcomes of alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in patients with mild left ventricular hypertrophy: a propensity score matching analysis//Eur Hear. J. 2019. Vol. 40, N 21. P. 1681-1687.

320. Майстренко А.Д. и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2013. Т. 172. N 2. С. 82-87.

321. Хитрова М.Э. и др. Метаанализ результатов хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии//Креативная кардиология. 2017. Т. 11. N 4. С. 337-347.

322. Богданов Д.В., Шапошник И.И. Варианты клинического течения, исходы и прогноз гипертрофической необструктивной кардиомиопатии - результаты длительного наблюдения//Российский кардиологический журнал. 2019. Т. 24. N 11. С. 48-54.

323. Vriesendorp P.A. et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology Guidelines Risk Prediction Model for the Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy//Circ. Arrhythmia Electrophysiol. 2015. Vol. 8, N 4. P. 829-835.

324. Falk V. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 52, N 4. P. 616-664.

325. Lourenсo A.P. et al. An integrative translational approach to study heart failure with preserved ejection fraction: a position paper from the Working Group on Myocardial Function of the European Society of Cardiology//Eur. J. Heart Fail. 2018. Vol. 20, N 2. P. 216-227.

326. Мареев В.Ю. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО РНМОТ Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика, лечение//Кардиология. 2018. Т. 58. N 6S. С. 8-158.

327. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" [Electronic resource]. 2020. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf (accessed: 10.07.2020).

328. Гудкова А.Я., Стрельцова А.А., Костарева А.А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современные возможности фармакологических подходов к лечению//Терапевтический архив. 2019. Т. 91. N 9. С. 129-136.

329. Ammirati E. et al. Pharmacological treatment of hypertrophic cardiomyopathy: current practice and novel perspectives//Eur. J. Heart Fail. 2016. Vol. 18, N 9. P. 1106-1118.

330. Spicer R.L. et al. Hemodynamic effects of verapamil in children and adolescents with hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 1983. Vol. 67, N 2. P. 413-420.

331. Flamm M.D., Harrison D.C., Hancock E.W. Muscular subaortic stenosis. Prevention of outflow obstruction with propranolol.//Circulation. 1968. Vol. 38, N 5. P. 846-858.

332. Sherrid M.V. Drug Therapy for Hypertrophic Cardiomypathy: Physiology and Practice//Curr. Cardiol. Rev. 2016. Vol. 12, N 1. P. 52-65.

333. Sherrid M.V., Gunsburg D., Sharma A. Medical treatment of hypertrophic cardiomyopathy//Curr. Cardiol. Rep. 2000. Vol. 2, N 2. P. 148-153.

334. Sherrid M.V. et al. Multicenter study of the efficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45, N 8. P. 1251-1258.

335. Sherrid M.V. et al. Treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first-line therapy with or verapamil//Circ. Hear. Fail. 2013. Vol. 6, N 4. P. 694-702.

336. Adelman A.G. et al. Long-term propranolol therapy in muscular subaortic stenosis.//Br. Heart J. 1970. Vol. 32, N 6. P. 804-811.

337. Bonow R.O. et al. Verapamil-induced improvement in left ventricular diastolic filling and increased exercise tolerance in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Short-and long-term effects//Circulation. 1985. Vol. 72, N 4. P. 853-864.

338. Bonow R.O., Rosing D.R., Epstein S.E. The acute and chronic effects of verapamil on left ventricular function in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Eur. Heart J. 1983. Vol. 4, N suppl F. P. 57-65.

339. Gistri R. et al. Effect of verapamil on absolute myocardial blood flow in hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 1994. Vol. 74, N 4. P. 363-368.

340. Rosing D.R. et al. Verapamil therapy: A new approach to the pharmacologic treatment of hypertrophic cardiomyopathy: III. Effects of long-term administration//Am. J. Cardiol. 1981. Vol. 48, N 3. P. 545-553.

341. Rosing D.R. et al. Verapamil therapy: a new approach to the pharmacologic treatment of hypertrophic cardiomyopathy. I. Hemodynamic effects//Circulation. 1979. Vol. 60, N 6. P. 1201-1207.

342. Maron B.J. Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review//JAMA 2002. Vol. 287, N 3. P. 1308-1320.

343. Said S.M. et al. Transapical approach for apical myectomy and relief of midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy//J. Card. Surg. 2012. Vol. 27, N 4. P. 443-448.

344. Shah A. et al. Severe symptoms in mid and apical hypertrophic cardiomyopathy//Echocardiography. 2009. Vol. 26, N 8. P. 922-933.

345. Maron M.S. et al. Contemporary Natural History and Management of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 12. P. 1399-1409.

346. McMurray J.J.V. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart//Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 14. P. 1787-1847.

347. Сафрыгина Ю.В. и др. Сердечные натрийуретические пептиды в плазме больных гипертрофической кардиомиопатией//Кардиология. 2007. Т. 47. N 5. С. 50-57.

348. Braunwald E. et al. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: a description of the disease based upon an analysis of 64 patients//Circulation. 1964. Vol. 30, N 4. P. 3-119.

349. Okeie K. et al. Left ventricular systolic dysfunction during exercise and dobutamine stress in patients with hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, N 3. P. 856-863.

350. Epstein S.E., Rosing D.R. Verapamil: Its potential for causing serious complications in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 1981. Vol. 64, N 3. P. 437-441.

351. Shimada Y.J. et al. Effects of Losartan on Left Ventricular Hypertrophy and Fibrosis in Patients With Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//JACC Hear. Fail. 2013. Vol. 1, N 6. P. 480-487.

352. Udelson J.E. et al. Verapamil prevents silent myocardial perfusion abnormalities during exercise in asymptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 1989. Vol. 79, N 5. P. 1052-1060.

353. Wilmshurst P.T. et al. Effects of verapamil on haemodynamic function and myocardial metabolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Heart. 1986. Vol. 56, N 6. P. 544-553.

354. Argulian E. et al. Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 111, N 7. P. 1040-1045.

355. Olivotto I. et al. Patterns of disease progression in hypertrophic cardiomyopathy an individualized approach to clinical staging//Circ. Hear. Fail. 2012. Vol. 5, N 4. P. 535-546.

356. Robinson K. et al. Atrial fibrillation in hypertrophie cardiomyopathy: A longitudinal study//J. Am. Coll. Cardiol. 1990. Vol. 15, N 6. P. 1279-1285.

357. Olivotto I. et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 2001. Vol. 104, N 21. P. 2517-2524.

358. Maron B.J. et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults: Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA study//Circulation. 1995. Vol. 92, N 4. P. 785-789.

359. Camm A.J. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial: Fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association//Europace. 2012. Vol. 14, N 10. P. 1385-1413.

360. Camm C.F., Camm A.J. Atrial fibrillation and anticoagulation in hypertrophic cardiomyopathy//Arrhythmia Electrophysiol. Rev. 2017. Vol. 6, N 2. P. 63-68.

361. Di Cori A. et al. Role of cardiac electronic implantable device in the stratification and management of embolic risk of silent atrial fibrillation: are all atrial fibrillations created equal?//Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2018. Vol. 16, N 3. P. 175-181.

362. van Velzen H.G. et al. Incidence of Device-Detected Atrial Fibrillation and Long-Term Outcomes in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2017. Vol. 119, N 1. P. 100-105.

363. Brambatti M. et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events//Circulation. 2014. Vol. 129, N 21. P. 2094-2099.

364. Camm A.J. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)//Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 19. P. 2369-2429.

365. Miller C.A.S. et al. Safety, Side Effects and Relative Efficacy of Medications for Rhythm Control of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2019. Vol. 123, N 11. P. 1859-1862.

366. Schaufelberger M. Cardiomyopathy and pregnancy//Heart. 2019. Vol. 105, N 20. P. 1543-1551.

367. Azarbal F. et al. Exercise capacity and paroxysmal atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Heart. 2014. Vol. 100, N 8. P. 624-630.

368. Pisters R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The euro heart survey//Chest. 2010. Vol. 138, N 5. P. 1093-1100.

369. Lee H.J. et al. Novel Oral Anticoagulants for Primary Stroke Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy Patients with Atrial Fibrillation//Stroke. 2019. Vol. 50, N 9. P. 2582-2586.

370. Dominguez F. et al. Direct oral anticoagulants in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation//Int. J. Cardiol. 2017. Vol. 248. P. 232-238.

371. Li B. et al. Could direct oral anticoagulants be an alternative to vitamin K antagonists in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation?//Int. J. Cardiol. 2018. Vol. 256. P. 39.

372. Lozier M.R. et al. Thromboembolic outcomes of different anticoagulation strategies for patients with atrial fibrillation in the setting of hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review//J. Atr. Fibrillation. 2020. Vol. 12, N 4. P. 2207.

373. Ruff C.T. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials//Lancet. 2014. Vol. 383, N 9921. P. 955-962.

374. Zhou Y. et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis//J. Thromb. Thrombolysis. 2019. P. doi: 10.1007/s11239-019-02008-3. Epub ahead of print.

375. Connolly S.J. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, N 12. P. 1139-1151.

376. A. et al. Dabigatran, Rivaroxaban, or Apixaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Subgroups//Thrombosis. 2013. Vol. 2013. Article ID 640723.

377. Бокерия Л.А. и др. Клинические рекомендации "Фибрилляция предсердий". Москва, 2017. 65 с. с.

378. Connolly S.J. et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360, N 20. P. 2066-2078.

379. Бокерия Л.А. и др. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: современное состояние проблемы//Анналы аритмологии. 2009. Т. 6. N 2. С. 5-11.

380. Nishimura R.A., Schaff H.V. Septal myectomy for patients with hypertrophic cardiomyopathy: A new paradigm//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 151, N 2. P. 303-304.

381. Swistel D.G., Balaram S.K. Surgical Myectomy for Hypertrophic Cardiomyopathy in the 21st Century, the Evolution of the "RPR" Repair: Resection, Plication, and Release//Prog. Cardiovasc. Dis. 2012. Vol. 54, N 6. P. 498-502.

382. Swistel D.G., Sherrid M. V. The surgical management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: The RPR procedure-resection, plication, release//Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 4. P. 423-425.

383. Veselka J. et al. Long-term clinical outcome after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Results from the Euro-ASA registry//Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 19. P. 1517-1523.

384. Afanasyev A.V. et al. Myectomy Versus Alcohol Septal Ablation in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2020. Article number ivaa075. Epub ahead of print.

385. Bogachev-Prokophiev A. et al. Mitral Valve Repair or Replacement in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Prospective Randomized Study//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 25, N 3. P. 356-362.

386. Bogachev-Prokophiev A. et al. Septal Myectomy With Vs Without Subvalvular Apparatus Intervention in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Prospective Randomized Study//Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 31, N 3. P. 424-431.

387. Afanasyev A. et al. Myectomy With Mitral Valve Repair Versus Replacement in Adult Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2019. Vol. 28, N 3. P. 465-472.

388. Гурщенков А.В. и др. Пятилетний опыт использования мобилизации сердца при септальной миоэктомии//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11. N 4. С. 54-58.

389. Agarwal S. et al. Updated Meta-Analysis of Septal Alcohol Ablation Versus Myectomy for Hypertrophic Cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 8. P. 823-834.

390. Alam M., Dokainish H., Lakkis N.M. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy-alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis//Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 9. P. 1080-1087.

391. Swistel D.G., Balaram S.K. Resection, Plication, Release--the RPR Procedure for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy//Anadolu Kardiyol Derg. 2006. Vol. 6, N Suppl 2. P. 31-36.

392. Каштанов М.Г. и др. Этаноловая септальная аблация в лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: отбор пациентов и рациональность ее применения//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017. Т. 21. N 1. С. 104-116.

393. Batzner A. et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy-the role of myectomy and percutaneous septal ablation in drug-refractory disease//Dtsch. Aerzteblatt Online. 2019. Vol. 116, N 4. P. 47-53.

394. Сухов В.К. и др. Спиртовая септальная абляция при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии//Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013. N 35. С. 75.

395. Schaff H. V. et al. Expanding the indications for septal myectomy in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Results of operation in patients with latent obstruction//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 143, N 2. P. 303-309.

396. McCully R.B. et al. Extent of clinical improvement after surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy//Circulation. 1996. Vol. 94, N 3. P. 467-471.

397. Orme N.M. et al. Comparison of surgical septal myectomy to medical therapy alone in patients with hypertrophic cardiomyopathy and syncope//Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 111, N 3. P. 388-392.

398. Halpern D.G. et al. Echocardiography before and after resect-plicate-release surgical myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015. Vol. 28, N 11. P. 1318-1328.

399. Kaple R.K. et al. Mitral Valve Abnormalities in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic Features and Surgical Outcomes//Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, N 5. P. 1527-1535.

400. Kofflard M.J. et al. Initial results of combined anterior mitral leaflet extension and myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy//J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28, N 1. P. 197-202.

401. Schoendube F.A. et al. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after surgical correction of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extended myectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus//Circulation. 1995. Vol. 92, N 9. P. ii122-127.

402. Steggerda R.C. et al. Periprocedural complications and long-term outcome after alcohol septal ablation versus surgical myectomy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy a single-center experience//JACC Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 7, N 11. P. 1227-1234.

403. Богачев-Прокофьев А.В. и др. Эффективность расширенной миоэктомии у пациентов с желудочковой обструкцией при гипертрофической кардиомиопатии//Кардиология. 2017. Т. 57. N 5. С. 38-43.

404. Borisov K. V. Right ventricle myectomy//Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 4. P. 402-409.

405. Wehman B. et al. Transmitral Septal Myectomy for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy//Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105, N 4. P. 1102-1108.

406. Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф. Улучшение диастолической функции левого и правого желудочков сердца после хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при помощи оригинального способа//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. Т. 4. С. 4-10.

407. Бокерия Л.А. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия//Анналы хирургии. 2013. Т. 5. С. 5-14.

408. Takahashi J. et al. Septal Myectomy, Papillary Muscle Resection, and Mitral Valve Replacement for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Case Report//Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008. Vol. 14, N 4. P. 258-262.

409. Cooley D.A., Wukasch D.C., Leachman R.D. Mitral valve replacement for idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Results in 27 patients.//J. Cardiovasc. Surg. 1976. Vol. 17, N 5. P. 380-387.

410. Stassano P. et al. Mitral Valve Replacement and Limited Myectomy for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A 25-Year Follow-Up//Texas Hear. Inst. J. 2004. Vol. 31, N 2. P. 137-142.

411. Reis R.L. et al. Anterion-superior displacement of papillary muscles producing obstruction and mitral regurgitation in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Operative relief by posterior-superior realignment of papillary muscles following ventricular septal myectomy//Circulation. 1974. Vol. 50, N 2. P. ii181-188.

412. Shimahara Y. et al. Combined mechanical mitral valve replacement and transmitral myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy treatment: An experience of over 20 years//J. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 4. P. 318-325.

413. Topilski I. et al. Long-Term Effects of Dual-Chamber Pacing With Periodic Echocardiographic Evaluation of Optimal Atrioventricular Delay in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy >50 Years of Age//Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 97, N 12. P. 1769-1775.

414. Хирманов В.Н. и др. Отдаленные результаты лечения гипертрофической кардиомиопатии с помощью постоянной двукамерной электрокардиостимуляции//Кардиология. 2002. Т. 8. С. 46-47.

415. Трешкур Т.В. и др. Внутрисердечная гемодинамика у больных гипертрофической кардиомиопатией при лечении постоянной двукамерной электрокардиостимуляцией//Вестник аритмологии. 1995. Т. 4. С. 248.

416. Daubert C. et al. Pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: an update and future directions.//Europace. 2018. Vol. 20, N 6. P. 908-920.

417. Quintana E., Cox J.L. Surgical management of atrial fibrillation at the time of septal myectomy//Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 4. P. 386-393.

418. Бокерия Л.А. и др. Хирургическая коррекция обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с SAM-синдромом и фибрилляцией предсердий//Анналы аритмологии. 2016. Т. 13. N 4. С. 216-221.

419. Бокерия Л.А. и др. Сочетанная операция миоэктомии межжелудочковой перегородки из правого желудочка и эпикардиальная криомодификация операции "лабиринт"//Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. N 2. С. 64-68.

420. Bogachev-Prokophiev A.V. et al. Concomitant ablation for atrial fibrillation during septal myectomy in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 4. P. 1536-1542.

421. Monserrat L. et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: An independent marker of sudden death risk in young patients//J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42, N 5. P. 873-879.

422. Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)//Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 21. P. 2631-2671.

423. Sherrid M.V., Massera D. Risk Stratification and Hypertrophic Cardiomyopathy Subtypes//J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 74, N 19. P. 2346-2349.

424. Mentias A. et al. Late Gadolinium Enhancement in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Preserved Systolic Function//J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 72, N 8. P. 857-870.

425. Бельских Л.В. и др. Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения. Национальные клинические рекомендации. 2016. 115 с. с.

426. Topilsky Y. et al. Left ventricular assist device therapy in patients with restrictive and hypertrophic cardiomyopathy//Circ. Hear. Fail. 2011. Vol. 4, N 3. P. 266-275.

427. Biagini E. et al. Heart Transplantation in Hypertrophic Cardiomyopathy//Am. J. Cardiol. 2008. Vol. 101, N 3. P. 387-392.

428. Стрюк Р.И. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации//Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 3. N 155. С. 91-134.

429. Goland S. et al. Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy: data from the European Society of Cardiology initiated Registry of Pregnancy and Cardiac disease (ROPAC)//Eur Hear. J. 2017. Vol. 38, N 35. P. 2683-2690.

430. Regitz-Zagrosek V. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 34. P. 3165-3241.

431. Bowyer L. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003-2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK//Obstet. Med. 2008. Vol. 1, N 1. P. 54-54.

432. Billebeau G. et al. Pregnancy in women with a cardiomyopathy: Outcomes and predictors from a retrospective cohort//Arch. Cardiovasc. Dis. 2018. Vol. 111, N 3. P. 199-209.

433. Krul S.P. et al. Systematic Review of Pregnancy in Women With Inherited Cardiomyopathies//Eur J Hear. Fail. 2011. Vol. 13. P. 584-594.

434. Tromp C.H.N. et al. Electrical cardioversion during pregnancy: Safe or not?//Netherlands Hear. J. 2011. Vol. 19, N 3. P. 134-136.

435. Maron M.S. et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy//Circulation. 2008. Vol. 118, N 15. P. 1541-1549.

436. Burton H., Alberg C., Stewart A. Heart to Heart: Inherited Cardiovascular Conditions Services - A Needs Assessment and Service Review. 2009. 163 p.

437. Canepa M. et al. Distinguishing ventricular septal bulge versus hypertrophic cardiomyopathy in the elderly//Heart. 2016. Vol. 102, N 14. P. 1087-1094.

438. Olesen J.B. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: Nationwide cohort study//BMJ. 2011. Vol. 342, N 7792. P. 320.

439. Lip G.Y.H. et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drug//J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57, N 2. P. 173-180.