Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

2. Стандарт медицинской помощи больным с обструктивной гипертрофической, другой гипертрофической кардиомиопатией. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 мая 2006 года N 380. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с обструктивной гипертрофической, другой гипертрофической кардиомиопатией. URL: http://docs.cntd.ru/document/901984540

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

5. 4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588)

Таблица 1/А3. Правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов при ГКМП

Бета-адреноблокаторы остаются наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП.

В связи с большей комплаентностью у пациентов рекомендуется отдавать предпочтение селективным бета-адреноблокаторам пролонгированного действия, в частности, бисопрололу**, метопрололу**.

Дозу бета-адреноблокатора рекомендуется титровать до достижения ЧСС 55-65 в минуту под контролем АД и симптомов.

Следует помнить о других известных побочных эффектах бета-адреноблокаторов: нарушение проводимости вплоть до полной АВ-блокады, бронхоспазм, вазоконстрикция периферических сосудов, нарушение толерантности к глюкозе, эректильная дисфункция и других.

Высокие дозы обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты (жалобы в основном на усталость) должны быть тщательно исследованы, чтобы оценить оптимальную индивидуальную дозу для конкретного пациента.

Таблица 2/А3. Правила и особенности назначения верапамила** при ГКМП

Назначение верапамила** рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз - 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 55-65 в минуту

Верапамил** обеспечивает симптоматический эффект у 65-80% пациентов, включая случаи рефрактерности к лечению бета-адреноблокаторами.

Польза верапамила** ограничена его сосудорасширяющими эффектами, которые у отдельных пациентов могут перевешивать его отрицательный инотропный эффект.

Верапамил** предпочтителен для молодых пациентов с легкой и умеренной обструкцией (ГД в ВТЛЖ в покое <50 мм рт. ст.)

Пациентам старше 65 лет необходимо назначение низких доз и титрация препарата под контролем ГД в ВТЛЖ, ЧСС (ЭКГ) и клинических симптомов.

Таблица 3/А3. Начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
- пропранолол**	40-80 мг/сутки	240 мг/сутки
- метопролол**	25-50 мг/сутки	100-200 мг/сутки
- атенолол**	25-50 мг/сутки	150-200 мг/сутки
- бисопролол**	1,25-2,5 мг/сутки	10 мг/сутки
- соталол**	80 мг/сутки	160-240 мг/сутки
- верапамил**	60-120 мг/сутки	240-480 мг/сутки
- верапамил** (пролонгированного действия)	120 мг/сутки	240-480 мг/сутки
- дилтиазем	60-120 мг/сутки	180-360 мг/сутки

Таблица 4/А3. Рекомендуемые режимы антикоагулянтной терапии при ГКМП у беременных с ФП и опасности, связанные с терапией варфарином**

Режимы антикоагулянтной терапии
Режим 1	Постоянная терапия варфарином** за исключением срока 6-12 недель (отмена должна начинаться с начала 5 недели с учетом периода полувыведения) с переходом на этот срок на гепарин натрия ** (низкомолекулярный) (минимальный риск тромбоза и возможный риск эмбриопатии)
Режим 2	Переход на парентеральные прямые антикоагулянты (гепарин натрия**) на весь срок беременности (минимальный риск эмбриопатии, но повышенный по сравнению с терапией варфарином** риск тромбозов)
Опасности, связанные с применением варфарина
Период полувыведения варфарина** превышает 60 часов, что необходимо учитывать при определении сроков отмены препарата.
Некоторые авторы отмечают дозозависимый эмбриотоксический эффект варфарина** - доза менее 5 мг редко приводит к возникновению эмбриопатии. Однако на практике доза варфарина определяется величиной МНО и не может быть произвольно уменьшена или увеличена.
Наиболее критическим периодом действия варфарина** является срок 6-12 недель - максимальная вероятность эмбриотоксического эффекта.
Вызывая гипокоагуляцию у плода, варфарин** может приводить к нарушениям формирования ЦНС, вызывая внутричерепные кровоизлияния
Угнетая синтез витамин-K зависимых факторов, варфарин** существенно влияет на процесс формирования и роста костей плода.
Результатом эмбриотоксичности варфарина** являются гипоплазия носовых костей, атрофия зрительного нерва, задержка умственного развития, а также замершие беременности, спонтанные аборты и мертворождения.

Таблица 5/А3. Клинические исследования и используемые препараты на догипертрофической стадии ГКМП (адаптировано из: Philipson DJ et al. [39])

Препарат	Потенциальный эффект	Клинические исследования
Дилтиазем	Уменьшение гипертрофии кардиомиоцитов у носителей MYBPC3 мутаций	Доклинические исследования
MYK-461	Предотвращение развития гипертрофии и фиброза	Фаза II рандомизированного контролируемого исследования PIONEER-HCM
Ацетил-цистеин**	Изменение чувствительности к кальцию, регресс гипертрофии, фиброза, улучшение диастолической дисфункции.	Фаза I рандомизированного контролируемого исследования HALT
Антагонисты ангиотензина II	Снижают продукцию трофических факторов ренин-ангиотензин-альдостеронового пути	РКИ "INHERIT" Фаза II РКИ "VANISH"