Приложение A3. Связанные документы

Приложение A3

Связанные документы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

4. Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России, 2018.

Справочная информация

Таблица ПА3-1. Функциональные классы стенокардии

	Функциональный класс I	Функциональный класс II	Функциональный класс III	Функциональный класс IV
	Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности	Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.	Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.	Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое

Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [19, 20]

Таблица ПА3-3. Стадии хронического болезни почек и клинический план действий

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/1.73 )	Действия*
1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ		Диагноз и лечение; лечение сопутствующих заболеваний; замедление прогрессии заболевания; снижение риска ССЗ
2	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессии
3А	Умеренное снижение СКФ	45-59	Исследование и лечение осложнений
3Б	Выраженное снижение СКФ	30-44
4	Тяжелое снижение СКФ	15-29	Подготовка к заместительной терапии
5	Терминальная почечная недостаточность	<15 (или диализ)	Заместительная терапия (при наличии уремии)

Примечание: СКФ - скорость клубочковой фильтрации. Определение хронической болезни почек: признаки повреждения почек или СКФ <60 мл/мин/1.73 м в течение 3 месяцев и более.* Включает также действия на предшествующих стадиях болезни

Таблица ПА3-4. Критерии риска ССО по данным диагностических тестов

Метод диагностики	Риск	Критерий соответствия
Клиническая и первичная инструментальная оценка
Симптомы	низкий риск	ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5-15%
	умеренный риск	ПТВ ИБС >15%
	высокий риск	ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие ПТВ
Симптомы + ФВ ЛЖ	высокий риск	Симптомы + ФВ ЛЖ <35%
Стресс-ЭКГ	низкий риск*	Сердечно-сосудистая смертность <1% в год
	умеренный риск	Сердечно-сосудистая смертность 1-3% в год
	высокий риск	Сердечно-сосудистая смертность >3% в год
Неинвазивные специфические диагностические тесты
Стресс-ЭхоКГ	низкий риск	- НЛС нет или <2 сегментов, коронарный резерв в ПНА [68]
	умеренный риск	- 2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС
	высокий риск	- 3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2,0;
Стресс-ОФЭКТ/стресс-ПЭТ	низкий риск	- площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ
	умеренный риск	- площадь ишемии 1-10% миокарда ЛЖ
	высокий риск	- площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ
Сгресс-МРТ	низкий риск	- нет ишемии, нет дисфункции
	умеренный риск	- какая-либо ишемия и/или дисфункция
	высокий риск	- из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией
МСКТ-ангиография КА	низкий риск	- стенозы
	умеренный риск	- стеноз >50% (кроме ствола ЛКА, проксимальной трети ПНА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами)
	высокий риск	- стеноз ствола ЛКА >50%; стеноз проксимальной трети ПНА >50%; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами >50%
Инвазивные специфические тесты
КАГ	низкий риск	- стенозы
	умеренный риск	- стенозы 50-90%
	высокий риск	- стенозы >90%
ФРК/МРК	высокий риск	- стеноз 50-90% и ФРК/МРК

Примечание: * - согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp)), ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, НЛС - нарушения локальной сократимости, ПНА - передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ - предтестовая вероятность ИБС.

Таблица ПА3-5. Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации

Примечание: БАБ - бета-адреноблокаторы; ДГП-БКК - дигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов; не-ДГП-БКК - недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД - органические нитраты длительного действия.

Предложенный пошаговый алгоритм должен быть адаптирован для каждого пациента индивидуально. Учитывая ограниченные доказательства в отношении множества возможных комбинаций у разных пациентов, предложенный алгоритм является лишь опцией и не является строгой рекомендаций к выполнению.

Таблица ПА3-6. Факторы риска инсульта и системных эмболии у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)

Факторы риска	Баллы
"С" Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка	1
"Н" Артериальная гипертония	1
"А" Возраст лет	2
"D" Диабет	1
"S" Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе	2
"VASc" Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)	1
Возраст 65-74 года	1
Женский пол	1

Таблица ПА3-7. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED

Буква*	Клиническая характеристика	Число баллов
Н	Гипертония	1
А	Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
В	Кровотечение	1
L	Лабильное MHO	1
Е	Возраст >65 лет	1
D	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)	1 или 2
* Первые буквы английских названий: "Н" - систолическое АД >160 мм рт. ст.; "А" - нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин >200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); "S" - инсульт в анамнезе; "В" - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; "L" - нестабильное/высокое MHO или <60% измерений MHO в пределах целевого диапазона, "Е" - возраст старше 65 лет; "D" - лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства)/алкоголь.

Таблица ПА3-8. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты

Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертония (особенно, если САД >160 мм рт. ст.)

Лабильное MHO или время пребывания MHO в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК))

Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или НПВС)

Злоупотребление алкоголем ( порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789)

Частично модифицируемые факторы риска

Анемия

Нарушенная функция почек

Нарушенная функция печени

Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции

Немодифицируемые факторы риска

Возраст (>65 лет), ( лет)*

Большое кровотечение в анамнезе

Инсульт в анамнезе

Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки

Цирроз печени

Злокачественное новообразование

Генетические факторы

Биомаркеры - факторы риска кровотечений

Высокочувствительный тропонин

Фактор роста и дифференцировки 15

Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина

Таблица ПА3-9. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью.

Локализация и тяжесть поражения коронарного русла	КШ		(УДД, УУР)	ЧКВ		(УДД, УУР)	Ссылка
	Класс	Уровень		Класс	Уровень
Одно- или двухсосудистое поражение в отсутствие проксимального стеноза ПНА	IIb	С	3С	I	С	1С	[124, 162-168]
Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА	I	А	1А	I	А	1А	[124, 162-168]
Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА	I	В	2В	I	С	2С	[124, 126, 129]
Поражение ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX (0-22)	I	А	1А	I	А	1А	[125, 169, 170]
Поражение ствола ЛКА со средним баллом по шкале SYNTAX (23-32)	I	А	1А	IIа	А	2А	[125, 169, 170]
Поражение ствола ЛКА с высоким баллом по шкале SYNTAX	I	А	1А	III	В	4А	[125, 169, 170]
Трехсосудистое поражение с низким баллом по шкале SYNTAX	I	А	2 А	I	А	2А	[171-174]
Трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX	I	А	2А	III	А	4А	[171-174]
Трехсосудистое поражение при сахарном диабете с низким баллом по шкале SYNTAX	I	А	1А	IIb	А	3	[175-180]
Трехсосудистое поражение при сахарном диабете со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX	I	А	1А	III	А	5А	[175-180]

Рисунок ПА31. Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у больных ФП после планового чрескожного коронарного вмешательства