Приложение. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение

к технологической схеме предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по выдаче проездных удостоверений

ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним

по состоянию на 31 декабря 2004 года, ветеранам

Великой Отечественной войны из числа лиц,

проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года

по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,

исключая период работы на временно

оккупированных территориях СССР,

либо награжденных орденами или медалями СССР

за самоотверженный труд

в период Великой Отечественной войны,

реабилитированным лицами лицам,

признанным пострадавшими от политических репрессий

                      Образец заполнения заявления

                о предоставлении государственной услуги

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                                         г.Енисейску и Енисейскому району

                                           (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                           К.И. Семенову ________________

                                                (Ф.И.О. начальника)

                                        от ____Ивановой Елены Ивановны___

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                       662000, г.Енисейск, ул.Кирова, д.7

                                              (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                        8-391-00130-45-77________________

                                               контактный телефон

                                                 e-mail IvanovaEI@mail.ru

                           Заявление

              о выдаче проездного удостоверения

     Прошу выдать проездное удостоверение по категории (нужное отметить).

     v  ветеран  труда  и  граждане,  приравненные  к ним по состоянию на

31 декабря 2004 года;

       ветеран Великой Отечественной войны из числа лиц, проработавших в

тылу  в  период  с  22  июня  1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести

месяцев,  исключая  период  работы на временно оккупированных территориях

СССР;  лиц,  награжденных  орденами  или медалями СССР за самоотверженный

труд в период Великой Отечественной войны;

       реабилитированные   лица  и  лица,  признанные  пострадавшими  от

политических репрессий

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________111-222-333-99__________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить(нужное отметить):

     v по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме

крассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления

       в   личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов,   предоставленных

в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2	Копия удостоверения "Ветеран труда"	1
3	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого приложения на _____4__________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     19.05.2020         ____Иванова Е.И._______        ___Иванова________

      (дата)               (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     N _______________________________

       рег.номер заявления в АС "АСП"

    ______________     _______________________      _____________________

       (дата)             (ФИО специалиста)         (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    __________________   Ф.И.О.  специалиста  __________________

подпись специалиста _______________