Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению ежемесячных денежных выплат

ветеранам труда, гражданам, проработавшим в тылу

в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее

шести месяцев, исключая период работы на временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденным

орденами и медалями СССР за самоотверженный

труд в период Великой Отечественной войны,

реабилитированным лицам и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                         по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        ________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               контактный телефон

                                       e-mail ___________________________

                           Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

         (дополнительной ежемесячной денежной выплаты)

     1.  Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, дополнительную

ежемесячную денежную выплату по категории (нужное отметить):

     *    ветераны  труда,  а  также  граждане,  приравненные  к  ним  по

состоянию  на  31  декабря  2004  года,  при достижении возраста, дающего

право  на  пенсию    по  старости в соответствии с Федеральным законом "О

трудовых  пенсиях в Российской Федерации";

         труженики  тыла  (граждане,  проработавшие в тылу в период с 22

июня  1941  года  по  9  мая  1945  года не менее шести месяцев, исключая

период    работы   на  временно  оккупированных  территориях  СССР,  либо

награжденные  орденами  и  медалями СССР за самоотверженный труд в период

Великой  Отечественной  войны,  при достижении возраста, дающего право на

пенсию  по  старости  в  соответствии  с  Федеральным законом "О трудовых

пенсиях в Российской Федерации");

         реабилитированные  лица  и  лица,  признанные  пострадавшими от

политических репрессий.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:____________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ____________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     3.2.    Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

         по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

       путем почтового отправления

         в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы    "Единый       портал  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций)",  на краевом портале  государственных и муниципальных услуг (в

том  числе,  в  случае  отказа  в  приеме    к  рассмотрению  документов,

предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

___________________           __________________      ___________________

     (дата)                     (ФИО заявителя)       (подпись заявителя)

     N _______________________________

       рег. номер заявления в АС "АСП"

___________________           ____________________      _________________

     (дата)                     (ФИО специалиста)   (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                    Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________________ Ф.И.О. специалиста ________________

подпись специалиста __________________