Приложение

к указу Губернатора Иркутской области

от 11 сентября 2020 года N 259-уг

"Приложение 1

к Положению о порядке назначения,

индексации и выплаты ежемесячных

доплат к страховой пенсии по старости

и страховой пенсии по инвалидности

лицам, замещавшим государственные

должности Иркутской области

                          В областное государственное казенное учреждение

                               "Управление социальной защиты населения по

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________"

                          от ___________________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                    замещавшего государственную должность

                Иркутской области _______________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (наименование государственной

                                     должности Иркутской области)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (наименование органа государственной власти

                              Иркутской области, государственного органа

                                 Иркутской области, в котором замещалась

                             государственная должность Иркутской области)

                           Домашний адрес: ______________________________

                           ______________________________________________

                          Контактный номер телефона: ____________________

                               Заявление

                 об установлении ежемесячной доплаты

    к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности)

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 13 декабря 2010 года

N    125-ОЗ   "О  государственных  должностях  Иркутской  области"  прошу

назначить   мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по  старости

(страховой пенсии по инвалидности).

     В  случае  изменения  места  жительства,  а  также  при  наступлении

обстоятельств,  установленных  частями 3, 8, 9 статьи 15, частями 3, 8, 9

статьи  16,  частями  3,  8,  9  статьи 17 Закона Иркутской области от 13

декабря  2010  года  N  125-ОЗ  "О  государственных  должностях Иркутской

области",  обязуюсь  проинформировать  об  этом областное государственное

казенное    учреждение    "Управление   социальной  защиты  населения  по

_______________________________________________________________________".

Ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по

инвалидности) прошу перечислять в _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер лицевого счета, наименование банка, иной кредитной организации,

                      организации почтовой связи)

     К    заявлению    прилагаются    копии    документов,  заверенных  в

установленном законодательством порядке:

     1) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2)   трудовая  книжка  и  (или)  сведения  о  трудовой  деятельности

заявителя;

     3)  справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

Федерации по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4)  справка  о  периодах  трудовой  деятельности,  включаемых в стаж

замещения  государственных  должностей Иркутской области, дающий право на

ежемесячную  доплату  к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по

инвалидности)*.

"____" _______________ 20___ г.              ____________________________

подпись заявителя

Заявление и документы ___________________________________________________

зарегистрированы "____" ___________________ 20___ г. N __________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

зарегистрированы "____" _______________ 20___ г.

Ф.И.О., должность

и подпись лица, принявшего

заявление и документы ___________________________________________________

___________________________

     *  Для  лиц, замещавших государственные должности Иркутской области,

предусмотренные  пунктами  6  -  15,  17  -  26  части  2 статьи 2 Закона

Иркутской  области  от  13  декабря 2010 года N 125-ОЗ "О государственных

должностях Иркутской области".

Приложение 2