Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку, утверждённому
постановлением администрации МО
"Южно-Курильский городской округ"
от 06.02.2017 N 139

                                        Председателю  социальной комиссии

                                        Администрации МО "Южно-Курильский

                                        городской округ"

                                        _________________________________

                             Заявление

    о предоставлении денежной компенсации в размере 100 процентов от

  стоимости затрат, произведённых многодетными семьями на приобретение

       пиломатериала для строительства индивидуального жилого дома

_________________________________________________________________________

                        (фамилия,имя, отчество)

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_____________________________________________(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства)

3. Прошу предоставить  денежную   компенсацию   на   возмещение   затрат,

произведённых на: __________________________________ в размере __________

руб. ______коп.

(указать вид расходов)

_____________________ (сумма прописью)

4. Реквизиты получателя средств _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

Банк получателя _________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/счёт __________________________________________________________________

К/счёт __________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и  муниципальных услуг"  я даю

согласие на  обработку  моих  персональных  данных."___" _________ 20__г.

                                                       (дата)

_____________________.

 (подпись заявителя)

     Данное согласие действует с момента подачи  настоящего  заявления до

выплаты денежной компенсации.Данные, указанные в заявлении, соответствуют

представленным документам ______________________________________________.

                                     (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданина зарегистрированы.

________________________________________________________________________.

                   (регистрационный номер заявления)

Принял   _______________________     ___________________________

         (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                               (извещение)

                               Заявление

      о предоставлении денежной компенсации и документы гражданина

                            зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял   _______________________     ___________________________

         (дата приема заявления)        (подпись специалиста)