Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ и Министерства здравоохранения РФ от 15 сентября 2020 г. N 983н/201 "Об утверждении формы и порядка выдачи листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации" (документ не действует)
- Приложение N 1. Форма листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации
Приложение N 1. Форма листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Минздрава России
и Минюста России
от 15.09.2020 N 983н/201
Форма
/-------------------------\
| Печать медицинской |
|организации, направившей |
|на лечение (консультацию,|
| обследование, |
| долечивание, |
| протезирование в |
| стационарных условиях) |
\-------------------------/
Угловой штамп медицинской ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ
организации, осуществляющей СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ
медицинское обеспечение НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СОТРУДНИКА ОРГАНОВ
сотрудника органов ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
принудительного исполнения, ФЕДЕРАЦИИ N ______
с указанием наименования и /--\
адреса ПЕРВИЧНЫЙ | |
\--/
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N _____
-------------------------------------------------------------------------
(наименование и адрес медицинской организации)
Фамилия и инициалы врача
Выдан "__" _______ 20__ г. (фельдшера, зубного врача) __________________
(число) (месяц (прописью)
________________________________________ Дата рождения _______________ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)
Место прохождения службы ________________________________________________
(наименование подразделения центрального аппарата
ФССП России, территориального органа ФССП России)
-------------------------------------------------------------------------
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения; долечивание в
санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в
стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин;
протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка;
беременность и роды:
-------------------------------------------------------------------------
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,
имя, отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по
отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации
непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и
окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной
организации)
-------------------------------------------------------------------------
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное
подчеркнуть) с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)
Отметка о нарушении режима: . .20 г. _______________________________
________________ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _______________
Заключение врачебной комиссии: __________________________________________
(дата (цифрами число, месяц, год) и номер
протокола заседания врачебной комиссии)
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "__" __________ 20__ г.
(число) (месяц(прописью)
Выдан новый листок (продолжение) N __________
Лечащий врач
(фельдшер, зубной врач) ______________________________ __________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись и личная
печать врача,
(подпись фельдшера,
зубного врача)
Председатель врачебной комиссии _________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
(оборотная сторона)
К исполнению служебных обязанностей приступить с "__" ___________ 20__ г.
(число) (месяц (прописью)
Начальник подразделения ______________________________ ________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
"__" _________ 20__ г.