Приложение. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение

к технологической схеме

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по приему заявлений и документов, необходимых

для получения социальной карты Красноярского края

(в том числе временной), и осуществление ее выдачи

                            Образец заполнения заявления

                     о предоставлении государственной услуги

                      Начальнику территориального отделения

                      краевого государственного казенного учреждения

                      "Управление социальной защиты населения" по

                      г.Назарово и Назаровскому району Красноярского края

                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                      И.М. ___Петрову____________________________________

                            (Ф.И.О. начальника)

                      от ___Ивановой Анны Ивановны_______________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

                      __________________________________________________,

                      проживающего по адресу:

                      662000, г. Назарово, ул. Весны, д. 5

                          (почтовый индекс, адрес)

                      ___________________________________________________

                      ___8-391-00-125-45-67______________________________

                         контактный телефон

                      e-mail ___IvanovaAI@meil.ru________________________

                             Заявление

             о предоставлении социальной карты

     1. Прошу выдать мне социальную карту.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-222-333-88

     3.  Уведомление  о  принятом  решении  в  случае  отказа  в приеме к

рассмотрению   документов,  предоставленных  в  электронной  форме  прошу

направить (нужное подчеркнуть):

     - по электронной почте;

     -   в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (листов)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2	Копия удостоверения "Ветеран труда"	1
3	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого: приложения на 4 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     12.05.2020                                             Иванова

       (дата)                                        (подпись заявителя)

     N ________________________

         рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                    Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста ________