Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной карты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 марта 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 1 марта 2021 г. N 19-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по приему заявлений и документов, необходимых

для получения социальной карты Красноярского края

(в том числе временной), и осуществление ее выдачи

(с изменениями и дополнениями от 1 марта 2021 г.)

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по ___________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                  (Ф.И.О. начальника)

                           от ___________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ______________________________________________

                                (почтовый индекс, адрес)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                   контактный телефон

                           e-mail _______________________________________

                        Заявление

              о предоставлении социальной карты

     1. Прошу выдать мне социальную карту.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3.  Уведомление  о  принятом  решении  в  случае  отказа  в приеме к

рассмотрению   документов,  предоставленных  в  электронной  форме  прошу

направить (нужное подчеркнуть):

     - по электронной почте;

     -  в   личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на краевом  ортале государственных и муниципальных услуг

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (листов)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" _________________ 20__ г.               _______________________

              (дата)                               (подпись заявителя)

     N ________________________

          рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ________________ Подпись специалиста _______