Приложение N 14. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 14
к Дополнительному соглашению N 4
от 30 мая 2019 года
к Тарифному соглашению на 2019 год
от 27 декабря 2018 года

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

N п/п	Основания для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи	Коэффициенты применяемых санкций		Основание может быть выявлено при проведении МГФОМС:
		Коэффициент для определения размера неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи 1	Коэффициент для определения размера штрафа 2
1.	Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС
1.1.	Нарушение прав лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	-	-	не применяется
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	-	-	не применяется
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме (п. 1.1.3 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	0,3	МЭЭ/ЭКМП
1.2.	Необоснованный отказ в бесплатном оказании медицинской помощи в экстренной форме при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни для лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, в рамках гарантированного Российской Федерацией объема экстренной медицинской помощи, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	1,0	МЭЭ/ЭКМП
1.2.2.	повлекший за собой причинение тяжкого вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни	-	3,0	ЭКМП
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	-	не применяется
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания	-	-	не применяется
1.4.	Взимание платы с лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС, за медицинскую помощь, оказанную по экстренным показаниям	1,0	1,0	МЭЭ/ЭКМП
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период оказания экстренной медицинской помощи по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованный и утвержденный в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи	-	-	не применяется
2.	Отсутствие информированности лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет"	-	1,0	МЭЭ
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации	-	0,3	МЭЭ
2.2.2.	о порядке оказания медицинской помощи лицам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС	-	0,3	МЭЭ
2.2.3.	о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по экстренным показаниям	-	-	не применяется
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	0,3	МЭЭ
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме бесплатно	-	-	не применяется
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	-	-	не применяется
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	-	-	не применяется
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации	-	-	не применяется
2.4.2.	о порядке оказания медицинской помощи лицам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС	-	-	не применяется
2.4.3.	о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по экстренным показаниям	-	-	не применяется
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	-	не применяется
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме бесплатно	-	-	не применяется
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	-	-	не применяется
3.	Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС)	0,1	1,0	МЭЭ/ЭКМП
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, требующих оказания медицинской помощи по экстренным показаниям:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС	0,1	-	ЭКМП
3.2.2.	приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	-	-	не применяется
3.2.3.	приведшее к ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,4	-	ЭКМП
3.2.4.	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	-	-	не применяется
3.2.5.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	3,0	ЭКМП
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	пункт исключен
3.3.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	нет	-	ЭКМП
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	0,5	-	ЭКМП
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения, повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова (п. 3.5 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	-	не применяется
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС	0,8	1,0	ЭКМП
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	-	-	не применяется
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	-	-	не применяется
3.9.	пункт исключен
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	-	-	не применяется
3.11.	исключен - приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения	0,9	1,0	ЭКМП
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	-	-	не применяется
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи	-	-	не применяется
4.	Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания лицу, не идентифицированному и не застрахованному по ОМС, медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	1,0	1,0	МЭЭ/ЭКМП
4.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (п. 3.5 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	0,1	-	МЭЭ/ЭКМП
4.3.	Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, на медицинское вмешательство или его отказа от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях	0,1	-	МЭЭ/ЭКМП
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	0,5	-	МЭЭ/ЭКМП
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	-	-	не применяется
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	0,3	МЭЭ/ЭКМП
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (п. 4.6.2 введен приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	1,0	1,0	МЭЭ/ЭКМП
5.	Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	1,0	-	МЭК
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	1,0	-	МЭК
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению	1,0	-	МЭК
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	1,0	-	МЭК/МЭЭ
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)	1,0	-	МЭК
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	1,0	-	МЭК
5.1.7.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере паспорта, адресе и т.д.)	1,0	-	МЭК/МЭЭ
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией	-	-	не применяется
5.2.2.	включение в реестр счетов недостоверных персональных данных пациента, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)	-	-	не применяется
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ	-	-	не применяется
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о пациентах	-	-	не применяется
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	-	-	не применяется
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, оказанной сверх объема, гарантированного Российской Федерацией:
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, оказанной не по экстренным показаниям	1,0	-	МЭК
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы	-	-	не применяется
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования	1,0	-	МЭК
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	1,0	-	МЭК
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	1,0	-	МЭК
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации	1,0	-	МЭК
5.5.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации	-	-	не применяется
5.5.3.	предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	-	-	не применяется
5.6.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	1,0	-	МЭК/МЭЭ
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	1,0	-	МЭК
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре	1,0	-	МЭК
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	-	-	не применяется
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС	-	-	не применяется
5.7.5.	включение в реестр счетов медицинской помощи:
	- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)	-	-	не применяется
	- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	-	-	не применяется
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	-	-	не применяется
5.7.7.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному по ОМС либо подлежащему страхованию по ОМС в соответствии с законодательством РФ	1,0	-	МЭК

------------------------------

¹_{Тариф вызова скорой медицинской помощи.}

²_{Размер подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования г. Москвы на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.}