Приложение N 4. Порядок проведения экспертных мероприятий специализированной медицинской помощи, оказанной пациентам, госпитализированным по каналу "самотек" в круглосуточные стационары, подведомственные Департаменту здравоохранения г. Москвы

Приложение N 4
к Дополнительному соглашению N 6
от 29 октября 2019 года
к Тарифному соглашению на 2019 год
от 27 декабря 2018 года

Порядок
проведения экспертных мероприятий специализированной медицинской помощи, оказанной пациентам, госпитализированным по каналу "самотек" в круглосуточные стационары, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы

1. Порядок учета, формирования счетов и информационных посылок круглосуточными стационарами в адрес страховой медицинской организации (далее - СМО) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной, начиная со счетов за октябрь 2019 года пациентам, госпитализированным по каналу "самотек", остается без изменений.

2. На этапе ФЛК в ИС ПУМП отмечаются счета за медицинскую помощь, оказанную по поводу заболеваний/состояний, включенных в приложение, и направляются в СМО для проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК).

3. СМО формирует 2 вида акта МЭК:

3.1. Акт МЭК_1, направляемый в медицинскую организацию, содержит результаты МЭК счетов, сформированных за медицинскую помощь, оказанную по поводу заболеваний/состояний, включенных в приложение, и сумму счета, подлежащего оплате;

3.2. Акт МЭК_2, направляемый в медицинскую организацию, содержит результаты МЭК счетов за медицинскую помощь, оказанную вне перечня заболеваний/состояний, и сумму счета, по которому в оплате отказано.

4. Медицинская организация:

4.1. подписывает Акт МЭК_1 и Акт МЭК_2;

4.2. в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления в МГФОМС письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к приказу Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". К претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

5. МГФОМС:

5.1. в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) (при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи, далее - ЭКМП), в процессе которой специалисты МГФОМС должны подтвердить или не подтвердить наличие неотложных показаний для госпитализации застрахованного лица по каналу "самотек";

5.2. Акт МЭЭ (ЭКМП) в течение десяти рабочих дней после оформления направляет в СМО и медицинскую организацию.

5.3. Изменение финансирования по результатам рассмотрения претензии проводится СМО в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

6. При несогласии медицинской организации с решением МГФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.