Приложение 2. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 2
к Регламенту

Форма
заявления на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

	В управление коммунального хозяйства администрации _____________________
	района города Барнаула
	_________________________________
	_________________________________
	(Ф.И.О. физического лица - представителя), должность, полное наименование юридического лица, ФИО руководителя (последнее - при наличии) руководителя)
	_________________________________
	_________________________________
	_________________________________
	(документ, удостоверяющий личность)
	серия ___ N ________ выдан __________
	(место жительства - для физического лица, место нахождения - для юридического лица)
	телефон: _________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории района (продлить разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории района/закрыть разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории района) (нужное подчеркнуть) ___________________________

___________________________________________________________________________________________

Место проведения работ: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ: _____________________________________________________________________

Сроки продления работ: ______________________________________________________________________

Заявитель:

___________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, подпись)

ИНН/ОГРН _____________________________________/___________________________________________

М.П.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п Наименование и другие реквизиты документа Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
	- в ____ экз., на ___ л.
	- в ____ экз., на ___ л.
	- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющем муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС - оповещения по вышеуказанному контактному телефону в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___г.	___________________________	____________________________
дата подачи	подпись заявителя	Ф.И.О. (последнее - при наличии)
(направления) заявления