Приложение 4. Форма разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 4
к Регламенту

Форма
разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Администрация _____________________________ района города Барнаула

Разрешение зарегистрировано:
М.П.
Управление коммунального хозяйства администрации района города Барнаула		"____" ___________20__г.
Разрешение (ордер) N ________		"____" ____________ 20__г.
Выдано ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(ответственный за проведение земляных работ, Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность)
(N доверенности, паспортные данные, удостоверение личности)
на проведение земляных работ _______________________________________________________________
(по проекту, согласованному с заинтересованными организациями)
Срок начала работ:	"_____" ____________ 20__г.
Срок продления работ:	"_____" ____________ 20__г.
Срок окончания работ:	"_____" ____________20__г.
Дата закрытия	"_____" ____________ 20__г.

Особые условия проведения работ

Разрешение (ордер) должно находиться у производителя работ на объекте проведения работ.

Ответственность за проведение работ принимаю на себя.

М.П. _____________________	/ __________________________
(подпись ответственного лица)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Контрольный талон

На разрешение (ордер) N _________ от "___" ____________20__г.

Замечания:

Управление коммунального хозяйства администрации района города Барнаула	__________ "___" __________20__г.
М.П.