Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранной ученой степени или иностранного ученого звания

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства науки и высшего образования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по признанию
ученых степеней и ученых званий,
полученных в иностранном государстве,
выдаче свидетельства о признании ученой
степени или ученого звания, полученных в
иностранном государстве, утвержденному
приказом Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
от 11 июня 2020 г. N 721

Форма

                             В Министерство науки и высшего

                             образования Российской Федерации

                             от__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             ____________________________________________

                             заявителя полностью в родительном падеже,

                                   для иностранного гражданина -

                                   в русскоязычной транскрипции)

                                   Заявление

     Прошу    выдать     дубликат      свидетельства      о     признании

ученой степени/ученого звания

----------------------------- -------------------------------------------

     (выбрать нужное)          (наименование ученой степени или ученого

                                  звания, указанного в свидетельстве

________________________________________________________________________,

       о признании ученой степени или ученого звания, полученных

           в иностранном государстве, в именительном падеже -

                    в русскоязычной транскрипции)

полученной(ого) в_______________________________________________________,

                   (наименование государства, в котором получена ученая

                 степень или получено ученое звание, в предложном падеже

                              - в русскоязычной транскрипции)

обладателем которой(ого) является_______________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

обладателя свидетельства о признании ученой степени или ученого звания,

________________________________________________________________________.

  полученных в иностранном государстве, в именительном падеже, для

       иностранного гражданина - в русскоязычной транскрипции)

     Документ об ученой степени/ученом звании выдан _____________________

              -------------------------------           (наименование

                    (выбрать нужное)                     организации,

________________________________________________________________________.

       выдавшей документ об ученой степени или об ученом звании,

         в именительном падеже - в русскоязычной транскрипции)

     Указанное свидетельство выдано в______году.

                              Контактная информация:

почтовый адрес:__________________________________________________________

________________________________________________________________________;

телефоны: ______________________________________________________________;

адрес электронной почты:________________________________________________.

     Сведения о ходе предоставления   государственной   услуги    следует

направлять по почте/по электронной    почте,   адрес   которой   указан в

           --------------------------------

                  (выбрать нужное)

настоящем заявлении.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"__________20___г.               ___________________________________

(дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)