Приложение N 2. Акт технического состояния объекта культурного наследия федерального значения (за исключением объектов, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), регионального значения, местного (муниципального) значения, выявленного объекта культурного наследия (захоронение)

Приложение N 2
к приказу Государственной инспекции
по охране объектов культурного наследия
Новосибирской области от 1 сентября 2020 г. N 194

Форма

Акт технического состояния
объекта культурного наследия федерального значения (за исключением объектов, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), регионального значения, местного (муниципального) значения, выявленного объекта культурного наследия (захоронение)

____Номер____

______Дата_____

(номер и дата заполняются должностным лицом государственной инспекции

    по охране объектов культурного наследия Новосибирской области)

настоящий Акт составлен в отношении объекта культурного наследия:

             (наименование в соответствии с актом о принятии

                        на государственную охрану)

(реквизиты и наименование акта о принятии на государственную охрану)

           по результатам осмотра "__" _____________ 20 года

1. Общие сведения об объекте культурного наследия:

(регистрационный   номер   объекта   культурного   наследия   в   едином

государственном   реестре   объектов   культурного  наследия (памятников

истории и культуры)   народов   Российской   Федерации  (далее - Реестр)

1.1. Местонахождение (адрес) но данным уполномоченных органов:

Новосибирская область

________________________________________________________________________

        (населенный пункт, описание местоположения относительно

                         населенного пункта)

улица

корп./стр.

пом./кв.

1.2. Категория историко-культурного значения (нужное отметить знаком V):

федеральная

региональная

муниципальная

выявленный (б/категории)

1.3. Вид (нужное отметить знаком V):

Памятник архитектуры
Памятник истории
Памятник монументального искусства
Ансамбль

1.4. Тип (нужное отмстить знаком V):

здание
сооружение
помещение
произведение ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства
монумент

1.5. Местонахождение (адрес) поданным органов технической инвентаризации:

Новосибирская область

________________________________________________________________________

        (населенный пункт, описание местоположения относительно

                         населенного пункта)

улица

корп./стр.

пом./кв.

1.6. Правообладатель(ли)(1):

________________________________________________________________________

(организационно-правовая   форма  и  наименование   юридического   лица;

ФИО индивидуального предпринимателя;  ФИО физического лица, наименование

               и реквизиты правоподтверждающего документа)

(1) Если установлен(ы).

1.6. Краткая  характеристика как  памятника  истории и культуры в целом,

сведения о датах и истории сооружения, площади, этажности и т.п.:

1.7. Современное функциональное назначение (указать от первоначального:

изменилось/не изменилось):

1.8. Реквизиты  и  наименование  правовых  актов  об  утверждении границ

 территории и зон охраны:

2. особенности, послужившие основанием дли включении объекта культурного

наследия в реестр и подлежащие обязательному сохранению (далее - предмет

охраны)

        (Реквизиты правового акта об утверждении предмета охраны)

(описание утвержденного  предмета  охраны, в случае отсутствия  указать

                  актуальное состояние его разработки)

3. Техническое состояние

В результате   визуального   осмотра   технического   состояния  объекта

культурного      наследия      уполномоченным(и)     представителем(ями)

государственной  инспекции  по  охране  объектов  культурного  наследия

Новосибирской области установлено, что:

3.1. Общее состояние (характеристика  состояния объекта в целом, история

его видоизменений и прочее):____________________________________________

3.2. Состояние  элементов:

а) надмогильное(ые) сооружение(я) (обелиски, постаменты, плиты, надписи,

скульптуры):____________________________________________________________

б) ограждения. калитки, вороты и т.п. (высота, материал, состояние):

________________________________________________________________________

3.3. Состояние территории объекта культурного наследия:

а) дорожно-тропиночная сеть (садово-парковые дороги, тропы):____________

б) Зеленые   насаждения   (массивы,  рощи,  картины,  группы,  одиночные

посадки, аллеи, рядовые  посадки, изгородь, бордюры, шпалерные  посадки,

вертикальное  озеленение, газоны,  клумбы,  цветники,  рабатки,  поляны,

лужайки,  опушки,  ценные   насаждения,  в  том  числе  старовозрастный

древостой):____________________________________________________________

в) особенности  рельефа  (равнинный, холмистый, горный; формы  рельефа -

холмы, овраги,  промоины,  котловины  и  прочее;  искусственно созданный

рельеф - хохмы, насыпи, гроты и прочее):________________________________

г) пруды   и   водные   источники   (водоемы,   пруды,   ручьи,  родники

и источники):___________________________________________________________

________________________________________________________________________

д) гидротехнические  сооружения  (водотоки,  каналы, водосбросы, гроты,

плотины, дамбы):________________________________________________________

е) малые архитектурные формы (беседки, перголы, трельяжи, берсо. навесы,

урны,  парковые  скамьи  и  другая   садовая   мебель,  садово-парковая,

скульптура, элементы  освещения  (светильники, фонари),  фонтаны, мосты,

ограды):________________________________________________________________

ж) садовые  сооружения (откосы,  подпорные  стенки,  лестницы,  пандусы,

стопопандусы. лотки для  отвода  дождевых и талых вод. колодцы, дренажи,

каскады):_______________________________________________________________

3.4. Информационная   надпись   (в наличии / отсутствует,  соответствует

постановлению Правительства РФ от 10.09.2019 N 1178 / не соответствует):

________________________________________________________________________

4. Утраты. Поздние элементы, не обладающие историко-культурной ценностью:

4.1 ____________________________________________________________________.

4.2 ____________________________________________________________________.

     (в пунктах дается ссылка на приложения N N  2, 3 к настоящему Акту).

5. Наличие   документации   (научно-исследовательской,   изыскательской,

проектной  и  технической),   согласованной   органом   охраны  объектов

культурного наследия:

N  п/п	Наименование документации	N и дата согласования

6. Заключительные положения:

6.1. Настоящий  акт технического  состояния фиксирует состояние  объекта

культурного  наследия на дату  его  осмотра и подлежит переоформлению не

реже одного раза в 5 лет.

6.2. В  случае  изменения  технического  состояния,  иных  характеристик

объекта культурного наследия либо  законодательства Российской федерации

настоящий акт технического состояния  подлежит досрочному переоформлению.

Переоформление  акта  технического  состояния  чаще  указанного в п. 6.1

периода после завершения научно-исследовательских и изыскательских работ,

реставрационных  работ  и  работ  по  приспособлению объекта культурного

наследия для современного использования обязательно.

6.3. Любые действия собственников или иных  законных владельцев помещений

в Памятнике, способные повлечь изменение особенностей Памятника (предмета

охраны), не  согласованные  с  Инспекцией, являются  угрозой  сохранности

Памятника.

6.4. План работ по сохранению Памятника с указанием состава (видов) таких

работ  и  сроков  (периодичности)   их  проведения,  а  также  требования

к содержанию и использованию  объекта  культурного наследия, направленные

на недопущение ухудшения его состояния и (или) изменения предмета охраны,

определяются на основании настоящего Акта по согласованию с собственником

или иным законным владельцем объекта культурного наследия.

Приложение: 1. Поэтажные планы на ___ л.

            2. Схемы утрат и поздних элементов на фасадах на ___ л.

            3. Материалы фотофиксации на ___ л.

     Акт составлен и проверен:

Должность(и) сотрудника(ов) инспекции	подпись	фамилия, инициалы

     М.П.

     Акт подготовлен:

Должность(и) сотрудника(ов) инспекции, иных уполномоченных лиц	подпись	фамилия, инициалы

     МП.

Осмотр проводили:

Должность(и) сотрудника(ов) инспекции, иных уполномоченных лиц	подпись	фамилия, инициалы