Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
МО "Светловский городской округ"
от 14.09.2020 г. N 813

Образец

N ___ "__" __________ 20__ г.    Руководителю ______________________

  номер и дата регистрации       (наименование учреждения по Уставу)

         заявления

                                 ___________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                                 Родителя (законного представителя)

                                 (ненужное зачеркнуть)

                                 Фамилия ___________________________

                                 Имя _______________________________

                                 Отчество (при наличии) ____________

                                 Домашний адрес (место фактического

                                 проживания):

                                 Город _____________________________

                                 улица ____________ дом ____ кв. ___

                                 Телефон ___________________________

                                 E-mail: ___________________________

Заявление

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                        - при наличии) ребенка)

Дата рождения ______________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения)

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка _________________________

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________

                (наименование учреждения по Уставу)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства   (места   пребывания,   места   фактического

проживания) ребёнка

____________________________________________________________________

Мать (законный представитель) ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии)

Отец (законный представитель) ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность  родителя   (законного

представителя) ребёнка _____________________________________________

____________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Реквизиты документа,   подтверждающего   установление   опеки   (при

наличии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ____________

____________________________________________________________________

               (указываются телефоны матери и отца)

Адрес  электронной   почты   (при   наличии)   родителей   (законных

представителей) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу организовать для моего ребенка обучение на ___________________

языке, родном  языке из числа языков народов Российской Федерации, в

том числе русском языке как родном языке.

Прошу организовать для моего ребенка  обучение   по   адаптированной

образовательной  программе дошкольного образования и (или)   создать

специальные   условия   для   организации   обучения   и  воспитания

ребёнка-инвалида  в   соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации инвалида (при наличии) ________________________________

Направленность дошкольной группы ___________________________________

Необходимый режим пребывания ребёнка _______________________________

Желаемая дата приёма на обучение ___________________________________

Наличие права на специальные меры поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (льгота) ______________________________

Наличие права на специальные меры поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (льгота) ______________________________

К   заявлению   прилагаю   следующие   документы  (копии)    (нужное

подчеркнуть):

медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка;

свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и   лиц

без  гражданства, - документ(ы), удостоверяющий(е) личность  ребенка

и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка;

документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

ребенка, либо   документ,   удостоверяющий   личность   иностранного

гражданина или лица без гражданства в РФ;

документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);

свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту

пребывания на закрепленной территории   или   документ,   содержащий

сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;

документ      психолого-медико-педагогической     комиссии      (при

необходимости);

документ,   подтверждающий   потребность   в   обучении   в   группе

оздоровительной направленности (при необходимости).

Родители   (законные представители) ребенка, являющиеся иностранными

гражданами или лицами  без  гражданства,  дополнительно  предъявляют

документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в  Российской

Федерации. Иностранные граждане и лица без гражданства все документы

представляют на русском языке или вместе с заверенным переводом   на

русский язык

Иные документы (указать какие) _____________________________________

____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.       __________________/ ________________/

                                      Ф.И.О.            подпись