Приложение N 8. Форма письма-запроса о предоставлении информации о состоянии здоровья пациента, лекарственной обеспеченности и проводимых мероприятиях

Приложение N 8

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 сентября 2020 г. N 292-П

Форма письма-
запроса о предоставлении информации о состоянии здоровья пациента, лекарственной обеспеченности и проводимых мероприятиях (для внутреннего использования и взаимодействия с вневедомственными и подведомственными организациями)

Ф.И.О. заявителя (пациента) ________________________________

Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения
Наличие группы инвалидности (I, II, III или ребенок-инвалид)
НСУ в части лекарственного обеспечения на текущий год (да/нет)
Диагноз
Медицинская организация, в которой пациент состоит на диспансерном учете
Необходимые к приему лекарственные препараты (под МНН) и схемы лечения согласно стандартам оказания медицинской помощи или клиническим рекомендациям, суточная и месячная потребности
Стоимость лечения (со всеми допустимыми надбавками месячная и годовая потребность)
Предмет жалобы
Сведения о выписанных пациенту льготных рецептах в текущем году на дату запроса (в том числе выписанных "от руки") - серия, номер, дата выписки, лекарственный препарат под МНН, дозировка, количество выписанного и отпущенного ЛП
Протокол врачебной комиссии (реквизиты) федеральной, республиканской клиники, обоснованность принятого решения
Сведения об обеспеченности лекарственными препаратами за счет средств ОМС за период с начала текущего года и по настоящее время
В случае отсутствия рекомендованного лекарственного препарата (наименование лекарственного препарата под МНН) указать возможность проведения его аналоговой замены (лекарственные препараты с одним и тем же механизмом действия и схожими фармакологическими эффектами)
Проводимые мероприятия по решению вопроса обращения пациента