Приложение N 6. Заявка (дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 17 октября 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 1 октября 2020 г. N 309-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 сентября 2020 г. N 292-П

(с изменениями от 1 октября 2020 г.)

Утверждаю

_____________________________

"___"__________________ 2020 г.

МП

Заявка
(дополнительная заявка) на лекарственные препараты, медицинские изделия, на планируемый/текущий год, не входящие в стандарты медицинской помощи, либо назначенные по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации <*>

N п/п

Ф.И.О.

Международное непатентованное наименование

Код по МКБ-10

Предпочтительное торговое наименование

Лекарственная форма

Дозировка

Количество в потребительской упаковке

Цена за упаковку (руб.)

Месячная потребность (количество упаковок)

Месячная потребность (сумма, руб.)

Годовая потребность (количество упаковок)

Годовая потребность (сумма, руб.)

_______________________________

<*> К заявке необходимо приобщать протокол(ы) врачебной(ых) комиссии(й) медицинской(их) организации(й).

Ответственное лицо за формирование заявки ___________________

                           (Ф.И.О., должность, контактный телефон)