Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости путевки детям в организации отдыха детей и их оздоровления, проводящие санаторные смены, расположенные на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к порядку предоставления родителям или
иным законным представителям сертификата
на отдых и (или) оздоровление детей
в целях реализации их права на оплату
полной или частичной стоимости услуг
(путевки), оказываемых организациями,
расположенными на территории
Оренбургской области, включенными
в региональный реестр организаций отдыха
детей и их оздоровления, и компенсации
расходов за самостоятельно приобретенные
путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления, расположенные
на территории Российской Федерации

В _________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________, (адрес фактического проживания) ___________________________________, (адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон) ___________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N ________________, выдан _____________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости путевки детям в организации отдыха детей и их оздоровления, проводящие санаторные смены, расположенные на территории Российской Федерации

Прошу предусмотреть денежные средства для последующей компенсации расходов на оплату стоимости путевки в ____________________________

_______________________________________________________________,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, проводящей санаторные смены, адрес ее расположения)

приобретенной мною самостоятельно для сына (дочери) ______________

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

Стоимость путевки: ___________________________ рублей.

Период оздоровления: с ____ _________ по ___ _____________ 20___ г.

Предположительная продолжительность оздоровления: ______________.

(количество дней)

С порядком предоставления родителям или иным законным представителям компенсации расходов на оплату полной или частичной стоимости путевки детям в организации отдыха детей и их оздоровления, проводящие санаторные смены, ознакомлен(а), о сроках подачи документов, а также об основаниях отказа в предоставлении компенсации проинформирован(а).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанного в настоящем заявлении, в целях предоставления ему услуг по отдыху и оздоровлению.

"___" _______________ (дата)

_______________________ (подпись заявителя)