Приложение 1. Заявление о захоронении

Приложение 1
к Порядку организации ритуальных
услуг и содержания мест захоронения на
территории Артемовского городского округа

                                           Кому: ________________________

                                           От кого:

                                           ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                           ответственного за захоронение)

                                           ______________________________

                                              (адрес и телефон лица,

                                           ответственного за захоронение)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ

                       (рекомендуемая форма)

Прошу захоронить моего умершего (погибшего) родственника ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, родственное отношение к ранее умершему)

в гробу, в урне с прахом, в родственном  месте   захоронения,   в родовом

месте захоронения, в семейном месте захоронения, в той же могиле ________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на кладбище ____________________________________________________________,

    (наименование населенного пункта, адрес ориентира, сектор захоронения

                          (если родственный участок))

_________________________________________________________________________

где ранее захоронен мой умерший близкий родственник, супруг в ______ году

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, родственное отношение к умершему)

_________________________________________________________________________

либо на свободный участок _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю копию свидетельства о смерти ___________________________________

и (или) медицинского свидетельства ______________________________________

о смерти, справку о кремации, документы, _______________________________,

подтверждающие близкое родство, супружество _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать документ, выдавший орган, дата и номер)

За достоверность сведений несу полную ответственность:

"__" ___________ 20_ г.             Личная подпись ______________________