Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 6
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
на базе многофункциональных центров
предоставления государственных
и муниципальных услуг

                                  Министерство экономики, торговли и

                                  предпринимательства Республики Мордовия

                             Заявление

  о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

         продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензиат

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование организации)

в лице

_________________________________________________________________________

         (ФИО, должность руководителя или доверенного лица

_________________________________________________________________________

             (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ______________ телефакс _______________ e-mail __________________

расчетный счет N ______________________________________________________ в

отделении _______________________________________________________________

______________________________ банка, БИК _______________________________

состоит на учете в налоговом органе _________________, ИНН _____________,

КПП ______________________ просит  продлить  срок  действия  лицензии  от

"__" ________ 20__ г. рег. N _________, выданной

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (кем выдана)

на право  розничной  продажи  алкогольной  продукции при  оказании  услуг

общественного питания на срок _______________

Значения  координат  характерных точек  границ  земельного  участка места

осуществления   деятельности   заявителя,  предусмотренного   Федеральным

законом  от 13 июля  2015 года  N 218-ФЗ "О  государственной  регистрации

недвижимости"

_________________________________________________________________________

Место(а) расположения объекта(ов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ __________________ ___________________________

      (должность)          (подпись заявителя)         (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф. И. О., адрес, паспортные данные)

дает согласие  Министерству  торговли  и  предпринимательства  Республики

Мордовия в соответствии  с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" на  автоматизированную,  а также без  использования

средств   автоматизации   обработку    (включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему

документах,  в  целях   лицензирования   розничной  продажи   алкогольной

продукции.

Настоящее  согласие  действует со  дня  его  подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

___________________________ _________________ ___________________________

   (должность заявителя)        (подпись)              (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Дата  регистрации  заявления "____" _____________ 20__ г. Рег. N ________

     (заполняется должностным лицом министерства, принявшим заявление)

___________________________ _________________ ___________________________

   (должностное лицо            (подпись)              (Ф. И. О.)

 министерства, принявшее

        заявление)