Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
на базе многофункциональных центров
предоставления государственных
и муниципальных услуг

                                  Министерство экономики, торговли и

                                  предпринимательства Республики Мордовия

                              Заявление

      о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                             организации)

в лице

_________________________________________________________________________

           (ФИО, должность руководителя или доверенного лица

_________________________________________________________________________

              (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

телефон ______________ телефакс _______________ e-mail __________________

расчетный счет N ______________________________________________________ в

отделении _______________________________________________________________

____________________________ банка, БИК _________________________________

состоит на учете в налоговом органе _________________, ИНН _____________,

КПП _________________________ просит выдать лицензию на розничную продажу

алкогольной продукции на срок ________________.

Место осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Характеристика  объекта(ов) согласно  приложению (заполняется по  каждого

торговому объекту).

Значения координат  характерных точек  границ  земельного  участка  места

осуществления   деятельности   заявителя,  предусмотренного   Федеральным

законом  от 13  июля  2015 года N 218-ФЗ "О  государственной  регистрации

недвижимости"

________________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

1)

2)

3)

...

Достоверность  указанных в  заявлении и  прилагаемых  документах сведений

подтверждаю.

___________________________ _________________ ___________________________

   (должность заявителя)         (подпись)             (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф. И. О., адрес, паспортные данные)

дает  согласие  Министерству торговли  и  предпринимательства  Республики

Мордовия в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" на  автоматизированную,  а также без  использования

средств   автоматизации   обработку   (включая    сбор,   систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление,  изменение), использование,

распространение,   передачу,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

своих персональных данных, указанных в настоящем  заявлении и приложенных

к нему документах, в целях  лицензирования розничной продажи  алкогольной

продукции.

Настоящее  согласие  действует  со дня его  подписания  до  дня  отзыва в

письменной форме.

__________________________  _________________ ___________________________

   (должность заявителя)         (подпись)               (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Дата  регистрации  заявления "____" _____________ 20__ г. Рег. N ________

     (заполняется должностным лицом министерства, принявшим заявление)

__________________________  _________________ ___________________________

   (должность заявителя)         (подпись)               (Ф. И. О.)