Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 4
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
на базе многофункциональных центров
предоставления государственных
и муниципальных услуг

                                  Министерство экономики, торговли и

                                  предпринимательства Республики Мордовия

                             Заявление

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при

                 оказании услуг общественного питания

Лицензиат

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

в лице

_________________________________________________________________________

   (Ф. И. О., должность руководителя организации или доверенного лица (N

                 доверенности, дата выдачи, срок действия)

Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

Телефон _____________ Телефакс _______________ E-mail ___________________

просит переоформить лицензию от "___" _____________ 20__ г. N __________,

выданную

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (орган, выдавший лицензию)

на  право  розничной  продажи  алкогольной  продукции при оказании  услуг

общественного питания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются основания переоформления: изменение места нахождения

     организации или указанных в лицензии мест расположения объектов,

изменение иных указанных в лицензии сведений, в том числе увеличение или

     сокращение количества торговых объектов, а также утрата лицензии)

При  переоформлении  лицензии в связи с  увеличением  количества торговых

объектов заполняется приложение по каждому торговому объекту.

Значения  координат  характерных точек  границ  земельного  участка места

осуществления   деятельности   заявителя,   предусмотренного  Федеральным

законом  от  13 июля  2015 года N 218-ФЗ "О  государственной  регистрации

недвижимости"

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1)

2)

3)

...

Достоверность  указанных  в заявлении и  прилагаемых документах  сведений

подтверждаю.

__________________________ ___________________ __________________________

   (должность заявителя)         (подпись)              (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф. И. О., адрес, паспортные данные)

дает  согласие  Министерству  торговли и  предпринимательства  Республики

Мордовия в соответствии  с Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" на  автоматизированную, а  также без  использования

средств   автоматизации   обработку    (включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение своих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему

документах,   в  целях   лицензирования  розничной  продажи   алкогольной

продукции.

Настоящее  согласие  действует  со дня  его  подписания  до  дня отзыва в

письменной форме.

___________________________ _________________ ___________________________

   (должность заявителя)        (подпись)              (Ф. И. О.)

М.П. (при наличии)

Дата  регистрации  заявления "____" _____________ 20__ г. Рег. N ________

     (заполняется должностным лицом министерства, принявшим заявление)

___________________________ _________________ ___________________________

   (должностное лицо            (подпись)              (Ф. И. О.)

 министерства, принявшее

        заявление)