Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета на осуществление
выплат стимулирующего характера за выполнение
особо важных работ медицинским и иным работникам,
непосредственно участвующим в оказании медицинской
помощи гражданам, у которых выявлена новая
коронавирусная инфекция COVID-19, на 2020 год

Управление здравоохранение Липецкой области

__________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________

телефон ____________________________

Заявка

Рег. N _____________

от _________________ 20 __ г.

Прошу предоставить ________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

субсидию на осуществление выплат стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19

Вид осуществляемой деятельности ____________________________________________

Место осуществления деятельности ____________________________________________

Период оказания медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая корона вирусная инфекция COVID-19:

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Указанную субсидию прошу перечислить на следующие реквизиты:

____________________________________________________________________ ________

(наименование банка)

______________________ _________________ ____________________/_______________

(корреспондентский счет) (БИК) ИНН/(КПП) банка

Номер расчетного счета

____________________________________________________________________ _______

Получатель _________________________________________________________________

Подтверждаю, что осуществлял деятельность по оказанию медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19;

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на осуществление выплат стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, в 2020 году.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению здравоохранения Липецкой области на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи управлению здравоохранения Липецкой области письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлена) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________________________________________________________ ________

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

О необходимости заключения соглашения в случае предоставления субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии прошу уведомить следующим образом: _________________________

Приложения:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

____________________________

(дата)

Регистрационный номер заявки: _______________________

Дата приема заявки: "__ "________________ 20 __ г.

Подпись уполномоченного должностного лица