Приложение 2. Заявка на проведение медицинской эвакуации

Приложение 2
к принципам
организации оказания экстренной
консультативной помощи и проведения
медицинской эвакуации при оказании скорой,
в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи отделением экстренной
консультативной медицинской помощи и
медицинской эвакуации государственного
учреждения здравоохранения "Городская
клиническая больница скорой
медицинской помощи N 25"

                              ЗАЯВКА

               на проведение медицинской эвакуации

1. Кому _________________________________________________________________

        (должность руководителя и наименование лечебного учреждения)

2. Заказчик _____________________________________________________________

  (полное наименование м/о, адрес, почтовый индекс, номер телефона)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель м/о _____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

4. Место проведения медицинской эвакуации _______________________________

                                     (адрес, километр автодороги и т.п.)

_________________________________________________________________________

5. Способ проведения медицинской эвакуации ______________________________

                                     (санитарная, санитарно-авиационная)

6. Сведения о пациенте (пострадавшем) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, пол, возраст)

7. Состояние пациента ___________________________________________________

(легкой степени, средней тяжести, тяжелое)

8. Диагноз: _____________________________________________________________

                     (клинический диагноз, осложнения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о требуемом враче-консультанте (бригаде) ____________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, специальность, ученое звание, место работы,

                       контактный телефон)

_________________________________________________________________________

10. По поручению Заказчика заявку передал _______________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата, номер контактного телефона, факс)

Главный врач/дежурный администратор

_________________________________________________________________________

                (ФИО, подпись, дата, печать учреждения)

_________________________________________________________________________