Приложение 1. Заявка на участие в ежегодном конкурсе для многодетных семей "Лучшее семейное подворье"

Приложение 1
к Положению о ежегодном конкурсе для многодетных семей
"Лучшее семейное подворье"

                                 Заявка

                                           В Министерство демографической

                                     и семейной политики Тверской области

                                  от ____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  зарегистрированный(-ая) по адресу _____

                                   ______________________________________

                                 Наименование  документа, удостоверяющего

                                 личность _______________________________

                                 серия __________ N _____________________

                                 Выдан __________________________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата рождения __________________________

                                 Номер страхового свидетельства

                                 государственного пенсионного страхования

                                 ________________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 Телефон_________________________________

                                Заявка

                  на участие в ежегодном конкурсе

           для многодетных семей "Лучшее семейное подворье"

     1. Фамилия многодетной семьи _______________________________________

     2.      Адрес      места      жительства      многодетной      семьи

_________________________________________________________________________

     3. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения (число, месяц, год)	Место учебы, работы (вид деятельности), должность

     4. Контактный телефон и электронный адрес одного из членов  семьи  с

указанием  фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии)  члена   семьи, чьи

контактные данные указываются ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что вся информация, представленная мной на рассмотрение

оргкомитета ежегодного конкурса для многодетных  семей  "Лучшее  семейное

подворье", является подлинной, и при  необходимости  не  возражаю  против

комиссионной проверки ее достоверности с выездом на место.

     Дата _____________________ Подпись _______________