Приложение 2. Заявление о предоставлении сертификата на обеспечение приобретения автотранспорта многодетной семье в Тверской области

Приложение 2
к Порядку обеспечения
приобретения автотранспорта
многодетным семьям
в Тверской области

                          Директору государственного казенного учреждения

                          Тверской области "Центр выплат "Тверская семья"

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) заявителя)

                               Заявление

     о предоставлении сертификата на обеспечение приобретения 

        автотранспорта многодетной семье в Тверской области

     В  соответствии со статьей 6.5 закона Тверской области от 29.12.2004

N 78-ЗО  "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее социальной

поддержке"  прошу предоставить мне сертификат на обеспечение приобретения

автотранспорта многодетной семье в Тверской области.

     1. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер _______________,

Кем выдан __________________________________________________________; Код

подразделения: _________________________________________________________;

Место рождения:_________________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское    удостоверение    на  право  управления  транспортным

средством  категории  "В"  и  (или)  "D"  (при  наличии):  серия  _______

номер________________________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     /---\

     |   |- Судим

     \---/

     /---\

     |   |- Не судим

     \---/

     Удостоверение многодетной семьи (при наличии):

номер _______, дата выдачи _____________________________________________,

кем выдано _____________________________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

Индивидуальный номер налогоплательщика _________________________________;

     /---\

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     \---/

     Фамилия, имя, отчество до  изменения (заполняется   при   изменении

фамилии): ______________________________________________________________;

Контактный телефон _____________________________________________________.

     2. Сведения о супруге (заполняется полной семьей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _________________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения:_________________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Водительское    удостоверение    на  право  управления  транспортным

средством  категории  "В"  и  (или)  "D"  (при  наличии):  серия  _______

номер ________________________________;

     Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости:

     /---\

     |   |- Судим

     \---/

     /---\

     |   |- Не судим

     \---/

     /---\

     |   |- Подтверждаю изменение фамилии:

     \---/

     Фамилия, имя, отчество  до  изменения  (заполняется  при  изменении

фамилии): ______________________________________________________________;

     С  условиями  предоставления сертификата на обеспечение приобретения

автотранспорта  многодетной  семье  в  Тверской  области,  установленными

Порядком  обеспечения  приобретения  автотранспорта  многодетным семьям в

Тверской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Тверской

области от _____ N ____, ознакомлен(а).

Дата заполнения _______________ Подпись заявителя ____________/_________/

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

     В  течение  последних  5  лет сертификат на обеспечение приобретения

автотранспорта  многодетной  семье  в  Тверской  области в соответствии с

постановлением  Правительства  Тверской области от _________ N ______ "Об

автотранспорте многодетным семьям в Тверской области" не выдавался.

     Сведения о несовершеннолетних членах семьи  заявителя  в  количестве

___ человек.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер), реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка	Паспорт ребенка (серия, номер, код подразделения кем выдан, адрес регистрации)
1	2	3	4	5	6

     Способ    получения    сертификата    на   обеспечение  приобретения

автотранспорта многодетной семье в Тверской области:

     /---\

     |   |- в    государственном     казенном     учреждении     Тверской

     \---/ области "Центр выплат "Тверская семья"

     Или:

     /---\

     |   |- через филиал государственного автономного учреждения Тверской

     \---/ области      "Многофункциональный     центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг"

     3.  Сведения  о представителе заявителя (заполняется в случае подачи

заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

Дата рождения: _________________________________________________________;

Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер _______________,

Кем выдан ______________________________________________________________;

Код подразделения: _____________________________________________________;

Место рождения:_________________________________________________________;

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Документ подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

Серия _______ номер ____________________________________________________;

Дата выдачи ____________________________________________________________;

Кем выдан ______________________________________________________________.

Дата заполнения ________

Подпись представителя заявителя ______________/__________/

                                (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии)

     4.   Предоставляю  государственному  казенному  учреждению  Тверской

области    "Центр   выплат  "Тверская  семья"  и  (или)  государственному

автономному    учреждению  Тверской  области  "Многофункциональный  центр

предоставления    государственных    и  муниципальных  услуг"  бессрочное

согласие   на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    моих   несовершеннолетних  детей,  указанных  в

заявлении,   а  также  передачу  третьим  лицам  данных,  содержащихся  в

заявлении,  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  (далее  -  Федеральный  закон  от  27.07.2006

N 152-ФЗ).

     Я  проинформирован(а)  о том, что под обработкой персональных данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения        Федерального    закона    от    27.07.2006    N 152-ФЗ,

конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается в рамках исполнения

законодательства        Российской    Федерации.    Настоящее    согласие

предоставляется    на    осуществление   любых  действий,  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных    выше   целей,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Заявитель: "_________________" __________________________________________

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель заявителя: "_________" ____________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Супруг(а) заявителя: "___________" ______________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Согласие    на    обработку   и  использование  персональных  данных

предоставляется    заявителем,    супругой    (супругом)    заявителя   и

представителем заявителя.

     5. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений:

Заявитель: "_________________" __________________________________________

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель заявителя: "_________" ____________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)