Приложение. Заявка на предоставление из областного бюджета Тверской области субсидий юридическим лицам на возмещение затрат по страхованию автотранспорта многодетных семей в Тверской области

Приложение
к Порядку предоставления
из областного бюджета
Тверской области субсидий
юридическим лицам
на возмещение затрат
по страхованию автотранспорта
многодетных семей
в Тверской области

                                Заявка

        на предоставление из областного бюджета Тверской области 

          субсидий юридическим лицам на возмещение затрат 

                    по страхованию автотранспорта

                многодетных семей в Тверской области

     г. Тверь                               "___" _____________ 20__ года

     Заявитель: _________________________________________________________

                    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                          наименование юридического лица

     1. Информация о получателе Субсидии:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: _____________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) главного бухгалтера (при наличии):

________________________________________________________________________;

дата постановки получателя Субсидии на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________;

наименование органа, выдавшего свидетельство (уведомление)  о постановке

на учет в налоговом органе: ____________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________________________;

юридический адрес: _____________________________________________________;

фактический адрес: _____________________________________________________;

телефон: (_____) _________________; факс: (_____) ______________________;

e-mail: ________________________________________________________________;

расчетный/лицевой счет: ________________________________________________;

контактное лицо: _______________________________________________________.

     2.    Информация    о  владельце  автотранспорта,  приобретенного  в

соответствии    с    Порядком    приобретения   автотранспорта  (далее  -

автотранспорт):

фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца автотранспорта: __________

________________________________________________________________________;

марка и модель автотранспорта: _________________________________________;

год выпуска автотранспорта: ____________________________________________;

идентификационный номер (VIN) автотранспорта: __________________________;

регистрационный знак (при наличии) автотранспорта: _____________________.

     3. Информация о размере Субсидии:

N п/п	Сумма страхования автотранспорта многодетной семьи в Тверской области, приобретенного в соответствии с Порядком обеспечения приобретения автотранспорта многодетным семьям в Тверской области, утвержденным постановлением Правительства Тверской области, по договору добровольного страхования транспортного средства	Размер субсидии, подлежащий выплате в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета Тверской области субсидий юридическим лицам на возмещение затрат по страхованию автотранспорта многодетных семей в Тверской области, утвержденным постановлением Правительства Тверской области

     Гарантируем достоверность представленной нами информации.

     Руководитель

     юридического лица _____________/_________/___________________/

                                     (подпись) (фамилия, инициалы)

     Главный бухгалтер _____________/_________/___________________/

                                     (подпись) (фамилия, инициалы)