Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Мэру города Благовещенска

                                 от

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (для юридических лиц - наименование,

                                 местонахождение, организационно-правовая

                                    форма, сведения о государственной

                                 регистрации в ЕГРЮЛ;  для физических лиц

                                   - фамилия, имя, отчество, реквизиты

                                   документа, удостоверяющего личность)

                                 Адрес заявителя(ей)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (почтовый адрес, адрес электронной

                                     почты, способ получения решения)

                                 Телефон (факс) заявителя(ей)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельных

участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности,

_________________________________________________________________________

           (адресные ориентиры земель или земельного участка)

     Предполагаемая цель использования __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается цель использования в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34

                          Земельного кодекса РФ)

     Площадь использования ______________________________________________

     Срок использования земель или земельного участка ___________________

_________________________________________________________________________

        (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                          Земельного кодекса РФ)

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  копии  документов,  удостоверяющих  личность  (для  заявителей -

физических лиц);

     2)    копии    документа,    удостоверяющих  личность  представителя

заявителя,    и    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя, - в случае, если заявление подается представителем заявителя;

     3)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  Единого  государственного

реестра недвижимости);

     4)    информация   о  необходимости  осуществления  рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и  земель  иного  специального  назначения - в случае такой

необходимости.

     Заявитель вправе дополнительно представить следующие документы:

     1)  кадастровую  выписку  о  земельном  участке, кадастровый паспорт

земельного участка, кадастровый план территории;

     2)  выписку  из Единого государственного реестра юридических лиц - в

случае, если заявление подается юридическим лицом;

     б)   иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель  или  земельного  участка  в  целях, предусмотренных статьей 39.34

Земельного кодекса Российской Федерации.

     Я    не    возражаю    против    обработки,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных  данных  исключительно  в целях предоставления муниципальной

услуги.

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     "__" ____________ 20__ г.

Заявитель _____________________________________________   _______________

                     (Ф.И.О. физического лица,                (подпись)

                представителя юридического лица)