Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
Осташковского городского округа
от 6 мая 2020 N 622

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет граждан,
имеющих трех и более детей, проживающих на территории
Тверской области не менее пяти лет и желающих приобрести
бесплатно земельные участки для индивидуального жилищного
строительства или для ведения личного подсобного хозяйства"

                                 В Администрацию Осташковского городского

                                                                   округа

                                   от ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   тел. _________________________________

                                Заявление

           о бесплатном предоставлении земельного участка

     В соответствии с Законом Тверской области от 07.12.2011  N 75-ЗО  "О

бесплатном  предоставлении  гражданам,  имеющим  трех  и     более детей,

земельных участков на территории  Тверской  области"  прошу  предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для

     ____________________________________________________________________

     (осуществления   индивидуального   жилищного   строительства/ведения

личного подсобного хозяйства)

     Состав семьи:

     1) _________________________________________________________________

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     2) _________________________________________________________________

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     3) _________________________________________________________________

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     4) _________________________________________________________________

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     5) _________________________________________________________________

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     2) ________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     3) ________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     4) ________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     5) ________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     6) ________________________________________________________________

                (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     7) ________________________________________________________________

                (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     8) ________________________________________________________________

                (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     9) ________________________________________________________________

                (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     10) _______________________________________________________________

                (наименование, реквизиты документа)

     ________________________________________________________- на ___ л.;

     Подтверждаю, что проживаю в Тверской области не менее 5 лет:

     С "___" _______ 20__г. по "___" _______ 20__г. зарегистрирован(а) по

адресу:__________________________________________________________________

     С "___" _______ 20__г. по "___" _______ 20__г. зарегистрирован(а) по

адресу:__________________________________________________________________

     Подписывая настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на   обработку и

использование моих персональных данных, а также  передачу  третьим  лицам

данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Заявитель: "_________" _____________________________________________

                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "________" __________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется каждым несовершеннолетним членом семьи."