Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 15 сентября 2020 г. N 443-пп

Приложение
к Порядку
предоставления реабилитационных услуг
в стационарном отделении санаторного типа
Многопрофильного центра реабилитации

Страховой полис _________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

                                Выписка

              из медицинской карты амбулаторного больного

В _______________________________________________________________________

       (наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка)

1. Фамилия, имя и отчество больного _____________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий ___________________________________________

5. Полный    диагноз    (основное   заболевание,   осложнение   основного

заболевания, сопутствующие заболевания) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Жалобы,  краткий  анамнез заболевания, частота обострений, объективный

статус при направлении __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Данные  диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего

года)

Общий анализ крови ______________________________________________________

_________________________________________________________(______20___ г.)

Общий анализ мочи _______________________________________________________

_________________________________________________________(______20___ г.)

ЭКГ _____________________________________________________(______20___ г.)

БАК: сахар крови ________, холестерин _________, триглицериды __________,

липопротеиды низкой плотности ___________, липопротеиды высокой плотности

________, креатинин ______ мочевая кислота ____________, СРБ ___________,

МНО ______________(______20___ г.)

Ф -графия ОГК ___________________________________________(______20___ г.)

RW N __________ результат ________________________________(_____20___ г.)

8. Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Лечащий врач ____________________     Зав. отделением ___________________