Приложение N 2. Регламент маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом в стационары соответствующего уровня, включая алгоритм отбора пациентов с острым коронарным синдромом для выполнения инвазивных манипуляций

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 12 августа 2020 г. N 1310

Регламент
маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом в стационары соответствующего уровня, включая алгоритм отбора пациентов с острым коронарным синдромом для выполнения инвазивных манипуляций

1. Все пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ или с остро возникшей полной блокадой левой или правой ножки пучка Гиса направляются в учреждения III уровня.

2. Все пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардией, подлежащие ранней и неотложной инвазивной стратегии, а также инвазивной стратегии в течение 72 часов направляются в учреждения III уровня.

3. Пациенты с нестабильной стенокардией, не подлежащие инвазивной стратегии (т.е. не имеющие признаков, приведенных в алгоритме отбора пациентов с ОКС), могут быть госпитализированы в учреждения II уровня; при выявлении показаний к инвазивной стратегии пациенты должны быть экстренно переведены в учреждение III уровня (при согласии пациента).

4. Для городов Казань, Набережные Челны, Альметьевск, Нижнекамск пациенты с нестабильной стенокардией, не подлежащие инвазивной стратегии, подлежат госпитализации в учреждение III уровня.

5. Все пациенты с нестабильной стенокардией, не подлежащие неинвазивной стратегии лечения, после выписки из стационара II уровня должны быть направлены в учреждение III уровня согласно маршрутизации по ОКС для прохождения визуализации коронарных артерий (КАГ или КТ-КАГ) в плановом порядке, в течение 1 месяца после выписки.

МО III уровня	МО II уровня	МО I уровня	Кардиохирургия
ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан"	ГАУЗ "Чистопольская ЦРБ"	-	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
		ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ"; ГАУЗ "Алексеевская ЦРБ"; ГАУЗ "Базарно-Матакская ЦРБ Алькеевского муниципального района"; ГАУЗ "Атнинская ЦРБ"; ГАУЗ "Балтасинская ЦРБ"; ГАУЗ "Кукморская ЦРБ"; ГАУЗ "Лаишевская ЦРБ"; ГАУЗ "Нурлатская ЦРБ"; ГАУЗ "Рыбно-Слободская ЦРБ"; ГАУЗ "Сабинская ЦРБ"; ГАУЗ "Спасская ЦРБ"; ГАУЗ "Тюлячинская ЦРБ"
ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"	-	ГАУЗ "Арская ЦРБ"	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"	ГАУЗ "Зеленодольская ЦРБ"		МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
	-	ГАУЗ "Дрожжановская ЦРБ"; ГАУЗ "Кайбицкая ЦРБ"; ГАУЗ "Тетюшская ЦРБ"
ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны	-	ГАУЗ "Агрызская ЦРБ"; ГАУЗ "Актанышская ЦРБ"; ГАУЗ "Елабужская ЦРБ"; ГАУЗ "Мамадышская ЦРБ"; ГАУЗ "Мензелинская ЦРБ"; ГАУЗ "Менделеевская ЦРБ"; ГАУЗ "Тукаевская ЦРБ"	ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны
ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	-	ГАУЗ "Апастовская ЦРБ"; ГАУЗ "Буинская ЦРБ"; ГАУЗ "Верхнеуслонская ЦРБ"; ГАУЗ "Высокогорская ЦРБ"; ГАУЗ "Камско-Устьинская ЦРБ"; ГАУЗ "Пестречинская ЦРБ"	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска	ГАУЗ "Бугульминская ЦРБ"	ГАУЗ "Бавлинская ЦРБ"	МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска
	ГАУЗ "Лениногорская ЦРБ"	-
	-	ГАУЗ "Азнакаевская ЦРБ"; ГАУЗ "Заинская ЦРБ"; ГАУЗ "Новошешминская ЦРБ"; ГАУЗ "Сармановская ЦРБ"; ГАУЗ "Уруссинская ЦРБ Ютазинского муниципального района"; ГАУЗ "Черемшанская ЦРБ"
ГАУЗ "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"	-	-	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны

Алгоритм отбора пациентов с ОКС для выполнения инвазивных манипуляций

К острому коронарному синдрому относятся: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ или с остро возникшей полной блокадой левой или правой ножки пучка Гиса; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; нестабильная стенокардия: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная, стенокардия покоя.

Неотложная инвазивная стратегия (в течение 2 часов) рекомендована больным с одним (и более) из следующих критериев очень высокого риска:

- гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;

- рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению;

- жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца;

- механические осложнения инфаркта миокарда;

- острая сердечная недостаточность;

- повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST.

Ранняя инвазивная стратегия (в течение 24 часов) рекомендована пациентам с одним (и более) из следующих критериев высокого риска:

- повышение или снижение в динамике уровня сердечного тропонина (количественный показатель), связанного с инфарктом миокарда;

- динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или бессимптомные);

- сумма баллов по шкале GRACE>=140.

Инвазивная стратегия (в течение 72 часов) рекомендована пациентам с одним (и более) из следующих критериев среднего риска:

- сахарный диабет;

- почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин./1,73 м2);

- фракция выброса левого желудочка <40% или застойная сердечная недостаточность;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- недавнее проведение чрескожного коронарного вмешательства;

- предшествующее коронарное шунтирование;

- сумма баллов по шкале GRACE >109 и <140 или рецидив симптомов, или установленная ишемия по данным неинвазивных тестов.

Оценка риска исходов по шкале GRACE

Возраст (годы)	Баллы
<40	0
40-49	18
50-59	36
60-69	55
70-79	73
>=80	91
Число сердечных сокращений (уд./мин.)
<70	0
70-89	7
90-109	13
110-149	23
150-199	36
>200	46
Систолическое АД (мм рт. ст.)
<80	63
80-99	58
100-119	47
120-139	37
140-159	26
160-199	11
>200	0
Креатинин (мг/дл)
0,0-0,39	2
0,4-0,79	5
0,8-1,19	8
1,2-1,59	11
1,6-1,99	14
0,2-3,99	23
>4	31
Класс по Киллипу
Класс I	0
Класс II	21
Класс III	43
Класс IV	64
Остановка сердца при поступлении	43
Повышенные сердечные маркеры	15
Отклонение сегмента ST	30

Низкий риск - 108 баллов и менее.

Средний риск - 109-140 баллов.

Высокий риск - 140 баллов и более.