Приложение 1. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение 1
к Регламенту

Форма <1>

заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

В департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________

_____________________________________________________________________

фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________

_____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________

_____________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона _________________________________,

адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

площадь земельного участка или его части: ________________________________

предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: ___________________________________________________________

срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ___________________________________________________________

Необходимо осуществление рубки деревьев, кустарников _________________

_____________________________________________________________________,

(с указанием количества и породы деревьев и кустарников)

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения. <2>

выбранный способ направления информации о размере компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления информации

Необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, отсутствует

Приложение: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении <3>

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ получения результата

Представитель заявителя _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_____________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"___" ___________ 20___

________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)

<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления).

<2> - при условии оплаты в размере, рассчитанном в соответствии с муниципальным правовым актом Администрации города Тобольска, компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, не позднее чем через 60 календарных дней с даты выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка, а в случае выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка на срок менее 60 календарных дней - до дня окончания срока действия выданного приказа.

<3> - в случае, если заявление поступило в электронной форме посредством Регионального Портала либо посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.