Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 4 с 1 октября 2021 г. - Постановление Главы города Твери от 27 сентября 2021 г. N 10-ПГ

Приложение 4
к Порядку конкурсного отбора посланника
города Твери в город-побратим Оснабрюк

                                    В Администрацию города Твери

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        субъекта персональных данных)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                      (почтовый и электронный адрес

                                       субъекта персональных данных)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (номер телефона субъекта

                                            персональных данных)

                               Согласие

                    на обработку персональных данных,

    разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       субъекта персональных данных)

обучающийся ____________________________________________________________,

                  (полное наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

            (факультет, специальность/направление подготовки,

________________________________________________________________________,

                          курс, форма обучения)

в  соответствии  со  статьей  10.1 Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  с  целью  подготовки документов для

организации  участия  в отборе кандидатов на роль посланника города Твери

в город -побратим Оснабрюк.

     Даю  согласие  Администрации  города Твери, расположенной по адресу:

Тверская  область,  город Тверь, улица Советская, дом 11 (ИНН 6901000920,

ОГРН    1066950062717,    на   обработку  в  форме  распространения  моих

персональных      данных    на    информационных    ресурсах    оператора

https://www.tver.ru/administration/mezhmunitsipalnoe-sotrudnichestvo/.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - год, месяц, дата рождения;

     - наименование образовательной организации;

     - наименование факультета.

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9    ст. 10.1    Федерального    закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных") (нужное отметить):

     /---\

     |   | - не устанавливаю

     \---/

     /---\

     |   | - устанавливаю   запрет   на  передачу  (кроме  предоставления

     \---/  доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     /---\

     |   | - устанавливаю запрет  на  обработку (кроме получения доступа)

     \---/ этих данных неограниченным кругом лиц

     /---\

     |   | - устанавливаю условия обработки  (кроме  получения  доступа)

     \---/ этих данных неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

только  по  его  внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь

для    строго    определенных    сотрудников,    либо   с  использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных    данных  (заполняется  по  желанию  субъекта  персональных

данных):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Настоящее    согласие    может    быть  отозвано  путем  направления

письменного  уведомления  в  адрес  Администрации города Твери с пометкой

"Отзыв согласия на обработку персональных данных".

     Администрация    города    Твери    гарантирует   конфиденциальность

получаемой информации.

     Ответственность   за  предоставление  ложных  сведений  о  себе  мне

разъяснены.

     __________________ _________________ _____________________

          (дата)            (подпись)     (расшифровка подписи)