Приложение 6

Приложение 6
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 17.10.2013 N 1324 "Об утверждении
муниципальной программы "Развитие
жилищного и дорожного хозяйства,
благоустройство города Ханты-Мансийска"

Заявление
на предоставление субсидии
в целях финансового обеспечения затрат в 20___ году

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации организации (номер и дата регистрации)
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Сведения о месте нахождения организации
7.	Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты
8.	Количество структурных подразделений организации
9.	Основные направления деятельности организации
10.	Сумма субсидии, на которую претендует организация
11.	Банковские реквизиты организации
12.	Материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание имеющихся помещений, оборудования, техники и т.д.)

Приложение: на __________ листах.

Руководитель организации _____________/______________________

МП

(при наличии)

Дата подачи заявления:

"_____" _________ 20____ год