Приложение 7

Приложение 7
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 17.10.2013 N 1324 "Об утверждении
муниципальной программы "Развитие
жилищного и дорожного хозяйства,
благоустройство города Ханты-Мансийска"

Заявление
на предоставление субсидии
в целях финансового обеспечения затрат в 20___ году

Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат на осуществление мероприятий по соблюдению требований действующего законодательства по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

1.	Наименование хозяйствующего субъекта
2.	Руководитель хозяйствующего субъекта, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации хозяйствующего субъекта (номер и дата регистрации)
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Сведения о месте нахождения хозяйствующего субъекта
7.	Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты
8.	Количество структурных подразделений хозяйствующего субъекта
9.	Основные направления деятельности хозяйствующего субъекта
10.	Сумма субсидии, на которую претендует хозяйствующий субъект
11.	Банковские реквизиты хозяйствующего субъекта
Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя хозяйствующего субъекта (представителя) с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на). _________________ (подпись) __________________________________________________________________________ (наименование хозяйствующего субъекта) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении хозяйствующего субъекта не введена процедура банкротства, деятельность хозяйствующего субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. __________________ (подпись) Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя хозяйствующего субъекта (представителя) не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, по тем же основаниям на те же цели). _________________ (подпись) Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя хозяйствующего субъекта (представителя) паспортные данные ______________________________________________ (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения) _______________________________________________________________ , адрес фактического проживания ___________________________________ _______________________________________________________________ , даю согласие Департаменту городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, д. 26, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". ___________________________________________________________________________ (ФИО (при наличии) и подпись) Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.
______________________ (подпись)			_________________________________________ (расшифровка подписи)
"____" ___________ 20____ года
Приложение: на __________ листах. Руководитель хозяйствующего субъекта _____________ / __________________ МП (при наличии) Дата подачи заявления: "_____" ____________ 20___ год