Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
части затрат на реализацию
инвестиционных проектов
по строительству объектов заправки
транспортных средств природным газом

Начальнику управления энергетики и

тарифов Липецкой области

(наименование юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

(адрес нахождения юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

(ИНН юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

(ОГРН юридического лица/ОГРНИП

индивидуального предпринимателя)

(контактный номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, произведенных на строительство _________________________________________ объекта заправки транспортных средств природным газом, по которому разрешение на ввод в эксплуатацию получено в ______ году, в сумме ______________ рублей ________ копеек из расчета на один объект заправки транспортных средств природным газом.

Настоящим подтверждаю, что:

1) построенный объект заправки транспортных средств природным газом соответствует требованиям к объектам заправки транспортных средств газом, установленным пунктом 5 настоящего Порядка;

2) затраты (расходы) на строительство объекта заправки транспортных средств природным газом, предъявленные к возмещению за счет средств бюджета, осуществлены непосредственно ____________________________________;

(указывается наименование или Ф.И.О. заявителя)

3) юридические лица и индивидуальные предприниматели, участвующие в строительстве объекта заправки транспортных средств природным газом, затраты по услугам которых предъявлены к возмещению за счет средств бюджета, не являются филированными лицами по отношению к ________________________________________________________________________;

(указывается наименование или Ф.И.О. заявителя)

4) отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

5) отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставляемых в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

6) _______________________________________________________ не находится

(указывается наименование или Ф.И.О. заявителя)

в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его субсидии не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в Порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридического лица)/не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

7) ________________________________________________________ не является

(указывается наименование заявителя)

иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

8) осведомлен(а) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в управление энергетики и тарифов Липецкой области документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации, и обязуюсь дать письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях получения государственной поддержки.

Уведомление прошу направлять следующим способом: ______________________

Банковские реквизиты:

Получатель субсидии _______________________________________________________

ИНН ________________________ лицевой счет N _______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

БИК корр. счет

ОКТМО

Местонахождение и юридический адрес:

телефон (факс) электронная почта

Приложение: документы согласно описи на __ листах.

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 202_ г. М.П. (при наличии)