Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Пензы
от 21.09.2020 г. N 1324/2

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку рекламной
конструкции" администрацией города Пензы"

                                        ____________ N __________________

                                          (дата)       (входящего письма)

                                        Подпись _________________________

         Заявление N _______________________ от ___________

                     (регистрационный номер)      (дата)

Подпись,  Ф.И.О.,  должность  сотрудника,  зарегистрировавшего  заявление

с пакетом документов: ___________________________________________________

Заявитель: (Наименование/Ф.И.О.)
ИНН:		ОГРН:	КПП:
Ф.И.О., должность руководителя:
Юридический адрес/ адрес регистрации:
Почтовый адрес:
Телефон, факс, e-mail:
Ф.И.О. представителя заявителя, документ, подтверждающий полномочия, телефон:

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в виде:

По адресу:

                    Параметры рекламной конструкции

Высота (м):	Ширина (м):		Площадь одной стороны (кв.м):
Количество сторон (шт.):		Общая площадь всех сторон (кв.м):
Количество элементов (шт.):		Наличие подсветки (есть или нет):
Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя):

На срок: (нужное отметить знаком "V")	/-\ максимально возможный, в случае если заявитель \-/ является единственным собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
	/-\ указанный в приложенных к заявлению документах \-/
	/-\ (не более максимально возможного, ставится \-/цифровое значение):

Наименование/Ф.И.О. собственника или иного законного владельца недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Перечень приложенных к заявлению документов и информации:

Способ прохождения согласований в согласующих  организациях:  Учреждением

или Заявителем.

(нужное подчеркнуть)

___________________/________________/          "___" ___________ 20___ г.

(Подпись заявителя)    (Ф.И.О.)

М.П.