Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 16.09.2020 N 114

"Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной
услуги по выплате родителям
компенсации части стоимости
приобретенных путевок
в летние лагеря отдыха и
оздоровления детей,
расположенные на территории
Российской Федерации

Форма

                             В государственное бюджетное учреждение

                             дополнительного образования "Волгоградская

                             станция детского и юношеского туризма

                             и экскурсий"

                             от

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             проживающего(ей) по адресу:_________________

                             ____________________________________________

                                (почтовый адрес проживания заявителя с

                                          указанием индекса)

                             зарегистрирован(а) по адресу:

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             ____________________________________________

                             (паспорт или другой документ, удостоверяющий

                                                личность)

                             Номер документа ______________________Выдан:

                             когда "___" _______________ _____г.

                             кем

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Страховой номер индивидуального лицевого

                             счета (СНИЛС) N_____________________________

                             Идентификационный номер налогоплательщика

                             (ИНН) N_____________________________________

                             Телефон:

                             служебный___________________________________

                             домашний____________________________________

                             мобильный___________________________________

                             E-mail______________________________________

                               Заявление

  на выплату компенсации части стоимости приобретенных путевок в летние

    лагеря отдыха и оздоровления детей, расположенные на территории

                          Российской Федерации

     Прошу    произвести    компенсацию  части  стоимости  самостоятельно

приобретенной    в  _______  году  путевки,  мной  или  вторым  родителем

(подчеркнуть нужное) для отдыха и оздоровления моего ребенка

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка, чч.мм.гг. рождения)

зарегистрированного (проживающего) по адресу:

________________________________________________________________________,

Страховой номер индивидуального  лицевого счета (СНИЛС) ребенка:_________

_____________, в летний лагерь отдыха и оздоровления детей, расположенные

на территории Российской Федерации_______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование летнего лагеря)

расположенный на территории (нужное отметить знаком V):

Волгоградской области ______, иного субъекта Российской Федерации ______,

в смену с "__" _________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     Прошу  произвести  перечисление  компенсации на мой счет, открытый в

кредитной    организации    (банке)  Российской  Федерации  по  следующим

реквизитам:

наименование кредитной организации (банка)_______________________________

счет получателя__________________________________________________________

корреспондирующий счет банка_____________________________________________

ИНН/КПП банка____________________________________________________________

для зачисления на банковскую карту N карты_______________________________

Я________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

     подтверждаю,  что вся представленная мною информация является полной

и  достоверной.  Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о  том,  что любое представление ложной информации или сокрытие

данных,    влияющих   на  предоставление  государственной  услуги,  может

являться основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

     Обязуюсь    в    установленные   законодательством  сроки  известить

государственное    бюджетное    учреждение   дополнительного  образования

"Волгоградская  станция детского и юношеского туризма и экскурсий" (далее

именуется  -  ГБУ  ДО  ВСДЮТиЭ)  о  наступлении  обстоятельств (изменение

Ф.И.О.,  документа, удостоверяющего личность, изменение места жительства,

изменение   категории)  или  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  на

получение государственной услуги.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить V):

	почтовому
	электронной почты
	телефонный звонок

К заявлению прилагаю:

	Перечень прилагаемых документов	(нужное отметить V)	Кол-во листов
1	Копия паспорта заявителя		на ____ листах
	или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ________________________________________)		на ____ листах
2	копия паспорта гражданина Российской Федерации, родителя, оплатившего путевку (представляется в случае оплаты путевки родителем, не являющимся заявителем)		на ____ листах
	или иного документа, удостоверяющего личность родителя, оплатившего путевку, в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать ________________________________________)		на ____ листах
3	копия свидетельства о рождении ребенка		на ____ листах
	или копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка (представляется в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации) (указать ________________________________________)		на ____ листах
	копия паспорта гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность (представляется для детей старше 14 лет) (указать ________________________________________)		на ____ листах
4	копия документа, подтверждающего родственные отношения родителя и ребенка (представляется в случае расхождения в представленных документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка):		на ____ листах
	свидетельства о заключении брака		на ____ листах
	или свидетельства о расторжении брака		на ____ листах
	или свидетельства о перемене имени		на ____ листах
	или свидетельства об установлении отцовства		на ____ листах
5	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя) (указать ________________________________________)		на ____ листах
	копия паспорта гражданина Российской Федерации, представителя заявителя		на ____ листах
	или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (указать ________________________________________)		на ____ листах
6	договор об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)		на ____ листах
7	акт приемки-сдачи услуг по договору об оказании услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, заключенный одним из родителей ребенка (его представителем) и летним лагерем, с указанием количества дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере, подписанный одним из родителей (его представителем) и летним лагерем (подлинник или копия)		на ____ листах
	или документ, выданный летним лагерем, подтверждающий оказание услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, в котором указано количество дней фактического пребывания ребенка в летнем лагере (подлинник или копия)		на ____ листах
	или обратный талон к путевке (подлинник или копия)		на ____ листах
8	документы, подтверждающие оплату путевки одним из родителей (его представителем) в текущем году (подлинник либо копия) (указать ________________________________________)		на ____ листах
9	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей, либо документа, подтверждающего, что инвалидность наступила вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы, в случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов сведений об инвалидности и наступлении ее вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы (представляется в случае, если ребенок относится к категории детей, у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, МЧС России, погиб (пропал без вести) или стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей) (указать ________________________________________)		на ____ листах
10	копия удостоверения ветерана боевых действий (представляется в случае, если ребенок из семьи ветерана боевых действий)		на ____ листах
11	согласие на обработку персональных данных		на ____ листах
12	сведения о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из семьи одинокого родителя; представляется по собственной инициативе заявителя)		на ____ листах
13	сведения о получении семьей мер социальной поддержки многодетным семьям, предусмотренных статьей 17 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из многодетной семьи; представляется по собственной инициативе заявителя)		на ____ листах
14	сведения о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря 2015 г. N 246-ОД (представляется в случае, если ребенок из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми; представляется по собственной инициативе заявителя)		на ____ листах

"___" ___________ _____года               _______________________________

                                               (подпись заявителя)

N___________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял_____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                              телефон)

----------------------------------------линия отрыва---------------------

Заявление и документы гражданина_________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            полностью)

N___________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял_____________________________________________

                            (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                              телефон)"