Приложение N 6. Порядок организации и осуществления дистанционного контроля качества рентгенорадиологических исследований в референсном центре лучевой диагностики

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.09.2020 г. N 1668-п

Порядок
организации и осуществления дистанционного контроля качества рентгенорадиологических исследований в референсном центре лучевой диагностики

Целью систематического, независимого и документируемого процесса дистанционного контроля качества рентгенорадиологических исследований в медицинской организации (далее - ДККРИ) является повышение качества выполнения и интерпретации рентгенорадиологических исследований отделениями лучевой диагностики медицинских организаций Свердловской области и города Екатеринбурга при оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями и подозрением на злокачественное новообразование.

Задачами ДККРИ являются:

1) оценка качества выполнения и интерпретации рентгенорадиологических исследований на основании их соответствия существующим рекомендациям и стандартам;

2) определение возможности и путей улучшения работы службы лучевой диагностики с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий;

3) выявление системных ошибок и оперативное проведение мероприятий по их устранению, направленных на предупреждение возникновения расхождений в заключениях;

4) мотивация персонала отделений лучевой диагностики к предоставлению качественных диагностических услуг и постоянному повышению своей квалификации;

5) внедрение системы поддержки врачебных решений для предотвращения необоснованных назначений на КТ/МРТ-исследования и соответствие их нормативным требованиям.

ДККРИ основывается на принципах законности, объективности, профессиональной компетентности.

Предметом ДККРИ являются диагностические изображения в формате DICOM и протоколы описаний исследований, выполненные в отделениях лучевой диагностики МО Свердловской области и города Екатеринбурга.

В РЦЛД осуществляется две формы ДККРИ:

1) плановый - в ежемесячном режиме, в соответствии с планом ДККРИ, утвержденным Руководителем РЦЛД и главным врачом ГАУЗ СО "СООД";

2) целевой - выборка исследований по конкретным параметрам (тип, локализация и т.д.)

Руководитель РЦЛД обеспечивает:

1) организацию и осуществление дистанционного контроля качества лучевых исследований в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями, методическими материалами, а также обычными требованиями, предъявляемыми к проведению рентгенорадиологических исследований, в соответствии с утвержденным планом.

2) организация и планирование работы экспертов - врачей-рентгенологов;

3) обеспечение условий для выполнения ими поставленных задач;

4) подготовка сводных аналитических и статистических отчетов;

5) принятие мер по устранению выявленных системных ошибок в работе персонала отделений лучевой диагностики МО Свердловской области и города Екатеринбурга;

6) непосредственное проведение телеаудита, решение спорных вопросов;

7) иные задачи, необходимые для реализации ДККРИ;

8) подготовка мотивированных предложений по улучшению работы и повышению качества проведения рентгенорадиологических исследований отделениями лучевой диагностики медицинских организаций Свердловской области и города Екатеринбурга.

Производственный процесс проведения ДККРИ в Референсном центре.

Аудиторскую группу для проведения ДККРИ возглавляет и формирует руководитель РЦЛД. Члены аудиторской группы при проведении ДККРИ несут ответственность за качество проводимого контроля, достоверность информации, обоснованность выводов, предложений и рекомендаций.

Базовый сценарий Документируемого процесса ДККРИ:

1) на диагностический и технологический аудит попадают все протоколы и медицинские изображения, передаваемые в РЦЛД СО с направлениями на ТРК/ дистанционное описание рентгенорадиологических исследований;

2) выборка медицинских изображений может осуществляться сотрудниками РЦЛД СО из ЦАМИ Свердловской области. При этом диагностические протоколы исследований по запросу из РЦЛД СО должны предоставить медицинские организации, в которых проводились эти исследования. Так же сотрудник РЦЛД, при наличии такой возможности, может сам загрузить диагностические протоколы из Региональной медицинской информационной системы (РМИС) или РОИС "ОНКОР";

3) в случае запроса на осуществление телеаудита от медицинской организации, не подключенной к ЦАМИ, возможно проведение телеаудита анонимизированных исследований и протоколов описаний, предоставленных в РЦЛД на электронных носителях;

4) на рабочий стол эксперта-врача РЦЛД исследования выводятся в зависимости от настроек его компетентности (модальность, анатомическая область, название процедур);

5) эксперт оценивает качество исследований, отмечая соответствующие критерии в зависимости от наличия или отсутствия указанного параметра. При наличии клинически значимого расхождения исследование автоматически передается на рабочий стол второго эксперта-врача РЦЛД;

6) если второй эксперт-врач РЦЛД согласен с оценкой первого эксперта-врача РЦЛД, то ДККРИ считается завершенным как случай с клинически значимым расхождением;

7) если второй эксперт-врач РЦЛД не согласен с оценкой первого эксперта-врача РЦЛД, то исследование автоматически передается на рабочий стол третьего эксперта-врача РЦЛД. Большинство голосов определяет итоговую оценку по данному исследованию.

Критерии оценки качества при проведении ДККРИ.

ДККРИ состоит из двух этапов:

1) технологический - оценка качества проведения исследования;

2) диагностический - оценка качества описания и заключения, то есть работы врача-рентгенолога.

Параметры технологического этапа ДККРИ (оценки качества выполнения исследования или работы оператора):

1) нет технических замечаний;

2) ошибка архивации исследования;

3) ошибка в названии процедуры;

4) нарушение укладки/позиционирования срезов;

5) некорректный выбор границ исследования;

6) нарушение методики исследования;

7) наличие артефактов (устранимых и неустранимых);

8) не подлежит дальнейшей оценке.

Параметры диагностического этапа ДККРИ учитывают вид расхождения, допущенного врачом-рентгенологом (таблица 1) и клиническую значимость данного расхождения (таблица 2).

Виды диагностических расхождений при оценке качества описания исследования (оценка работы врача-рентгенолога)

Таблица 1

Параметр	Описание параметра
Проблемы с протоколом	Нечитаемый протокол (пустой или случайный набор символов), описание другого исследования, слишком короткий протокол (длина протокола должна быть не менее рекомендуемого шаблона описания)
Пропуск находки	Отсутствие в протоколе описания, выявляемых на изображениях патологических изменений или анатомических особенностей строения, которые могут иметь клиническую значимость
Описание недостоверной или ложной находки	Описание того, чего нет. Например, описан очаг в головном мозге, которого нет на изображениях, описан желчный пузырь, который отсутствует (был удален) и т.д.
Ошибки интерпретации	Патологические изменения распознаны ошибочно. Например, киста почки описана как опухоль, пневмония описана как ателектаз, ишемический инсульт описан как постинсультные изменения и т.п. Сюда же относится описание нормального анатомического варианта строения как патологических изменений (например, выраженная дольчатость почки интерпретирована как опухоль)
Ошибки в терминологии	Использование некорректных, необщепринятых терминов (например, пневмо-атеросклероз, остеофитоз)
Ошибки в классификации	Некорректное использование общепринятой классификации. Критерий - наличие используемой классификации (т.е. опубликованной и не отмененной)
Ошибка в рекомендациях	Примеры: назначение сцинтиграфии при плотном костном очаге, назначение МРТ для верификации гемангиомы позвонка после КТ, назначение МРТ почек с контрастом после проведения КТ почек с контрастом без внятного обоснования что конкретно это должно уточнять и т.д.

Виды диагностических расхождений по клинической значимости (итоговая оценка работы врача-рентгенолога)

Таблица 2

Параметр	Описание параметра	Количество баллов
Полное соответствие	Исследование выполнено технически правильно. Эксперт - врач-рентгенолог референсного центра лучевой диагностики полностью согласен с описанием и заключением врача-рентгенолога сторонней медицинской организации	4
Замечания общего характера	Замечания к проведению исследования, не повлиявшие на диагностическую информативность изображений. Замечания к оформлению протокола (нарушена структура протокола, сокращение протокола менее рекомендуемого стандарта по охвату). Замечания к формированию заключения (клинически значимая патология указана в середине или в конце). В целом, сюда относятся замечания, не несущие в себе диагностической ошибки	3
Клинические не значимое расхождение	Ошибки заключения, которые не несут клинически значимости. Т.е. не влекут принципиальных ошибок тактики лечения, не связаны с потенциальным развитием состояний, угрожающих жизни или влекущих стойкую утрату здоровья пациента (например, пропуск мелких очагов пневмосклероза, кист почек, мелкой аденомы надпочечника)	2
Клинические значимое расхождение	Ошибки заключения, которые потенциально приводят принципиальным ошибкам тактики лечения и/или связаны с потенциальным развитием состояний, угрожающих жизни или влекущих стойкую утрату здоровья пациента (например, пропуск опухоли поджелудочной железы, интерпретация рака легкого как пневмонии и т.д.)	1

Итоговая оценка по результатам ДККРИ складывается из клинической значимости допущенных нарушений.

Отчет о результатах ДККРИ в РЦЛД:

1) результаты ДККРИ по медицинской организации в форме дефектурной карты оценки качества рентгенорадиологических исследований (приложение N 7) ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляются руководителю и заведующему отделением лучевой диагностики соответствующей медицинской организации;

2) в случае несогласия с оценками экспертов-врачей РЦЛД, заведующий отделением лучевой диагностики медицинской организации имеет право направить соответствующую информацию руководителю РЦЛД для организации процесса разбора случая в режиме реального времени. В тех случаях, когда разбор случая приводит к изменению оценки эксперта, соответствующие изменения вносятся в итоговые документы ДККРИ;

3) все завершенные ДККРИ хранятся в РИС ГАУЗ СО "СООД", МИС ГАУЗ СО "СООД" и используются в дальнейшем для построения обобщенных аналитических справок, подготовки отчетов и в иных целях ДККРИ;

4) руководитель РЦЛД ГАУЗ СО "СООД" ежеквартально предоставляет сводные аналитические отчеты о проведенном ДККРИ, а также предложения по развитию службы лучевой диагностики Свердловской области, главному внештатному специалисту онкологу Министерства здравоохранения Свердловской области, главному внештатному специалисту по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Свердловской области.