Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение

к Технологической схеме

Административного регламента

предоставления государственной

услуги по предоставлению единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                       Территориальное отделение краевого

                                    Государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                    по Советскому району в г. Красноярске

                                 (наименование территориального отделения

                                         уполномоченного учреждения)

                                               от Ивановой Марии Ивановны

                                                    (ФИО без сокращений)

                                 Статус лица, имеющего право на получение

                                                             пособия жена

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                              (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия и номер документа, кем выдан документ,

                             дата его выдачи) паспорт гражданина РФ 00 00

                                    N 000000 выдан Отделом УФМС России по

                                      Красноярскому краю в г. Красноярске

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры

                             000000, г.Красноярск, ул.Воронова, д.1, кв.1

                              (указывается на основании записи в паспорте

                                или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                                 удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте фактического проживания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                            иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                              корпуса, квартиры)_________________________

                               __________________________________________

                                      Контактный телефон: 8-908-000-00-00

                           Заявление

   о предоставлении единовременного пособия беременной жене

    военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Прошу    назначить    мне  единовременное  пособие  беременной  жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в Красноярском отделении N 8646 ПАО Сбербанк

     (наименование    кредитной    организации,  в  которую  должно  быть

перечислено    пособие,    банковский    идентификационный    код  (БИК),

идентификационный    номер    налогоплательщика   (ИНН),  и  код  причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе по месту нахождения организации

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N___________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта гражданина РФ	1
2	копия свидетельства о браке	1
3	.....

     Итого приложения на 6__листах.

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещаются получателем, а в случае спора - взыскиваются в

судебном порядке.

     Иванова  М.И.         00.00.0000        ____________________________

   Ф.И.О. заявителя           дата                     подпись

     Принял документы

     Дата                         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                           Расписка

                    о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) специалист Свиридова А.А. 00.00.0000

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

     В   соответствии  с  действующим  законодательством  сумма  пособия,

излишне  выплаченная  получателю вследствие представления им документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

получения    пособия    или    на  исчисление  его  размера,  возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.