Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                                         ________________________________

                                         (наименование территориального

                                    отделения уполномоченного учреждения)

                            от __________________________________________

                                          (ФИО без сокращений)

                                 Статус лица, имеющего право на получение

                            пособия _____________________________________

                                     Сведения о документе, удостоверяющем

                                                                 личность

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия и номер документа, кем выдан документ,

                            дата его выдачи) ____________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (указывается на основании записи в паспорте

                              или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                                 удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте фактического проживания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                            иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)___________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                           Заявление

    о предоставлении единовременного пособия беременной жене

     военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Прошу    назначить    мне  единовременное  пособие  беременной  жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву  прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, в которую должно быть

            перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

          идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), и код причины

          постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет

                в налоговом органе по месту нахождения организации

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещаются получателем, а в случае спора - взыскиваются в

судебном порядке.

__________________________     _____________     _________________________

   Ф.И.О. заявителя              подпись                   дата

Принял документы

Дата                               Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                         Расписка

                  о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а)_______________________________________________________________

      (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

     В   соответствии  с  действующим  законодательством  сумма  пособия,

излишне  выплаченная  получателю вследствие представления им документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

получения    пособия    или    на  исчисление  его  размера,  возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.