Приложение 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение 1
к положению "О порядке
проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Самарского внутригородского
района городского округа Самара"

	В конкурсную комиссию по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы Самарского внутригородского района городского округа Самара от
	________________________________
	________________________________
	(фамилия, имя, отчество)
	телефон: _______________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Самарского внутригородского района городского округа Самара.
Дата рождения: __________________________, место рождения: __________________________________
___________________________________________________________________________________________
паспорт или документ, его заменяющий: серия ___________ N ______________ выдан ________________
___________________________________________________________________________________________
ИНН: ___________________________ адрес регистрации (проживания): _____________________________
___________________________________________________________________________________________
сведения об изменении фамилии, имени, отчества: 1 _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(изменялись/не изменялись)
профессиональное образование: 2 ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
основное место работы, занимаемая должность: 3 _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
судимость: 4 _____________________________________________________________________________
(имею/не имею)
__________________________________________________________________________________________
иные сведения: 5 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что я являюсь гражданином Российской Федерации, дееспособен, на день проведения конкурса не имею, в соответствии с Федеральным законом от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", ограничений пассивного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.
Сведения о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владении и (или) пользовании иностранными финансовыми инструментами:
6_______________________________________________________________________________________
(имею/не имею)
_________________________________________________________________________________________
Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений, представляемых мною в конкурсную комиссию.
В случае избрания меня на должность Главы Самарского внутригородского района городского округа Самара обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы внутригородского района.
В случае избрания меня на должность Главы Самарского внутригородского района городского округа Самара согласен на проведение процедуры, связанной с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, на условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о защите государственной тайны.
"___" __________ 20__ г.	_________________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

1 В случае если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены.

2 Указывается учебное заведение, год его окончания, номер диплома, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому.

3 В случае отсутствия основного места работы указывается род занятий.

4 В случае, если имелась или имеется судимость, указывается когда и за что были судимы. Если судимость снята или погашена, также указывается дата снятия или погашения судимости.

5 Если гражданин является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе должны быть указаны сведения об этом и наименование представительного органа.

Могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения, которые гражданин желает сообщить о себе.

6 В случае наличия указывается: "Обязуюсь в течение трех месяцев со дня избрания меня на должность Главы Самарского внутригородского района городского округа Самара закрыть счета (вклады), прекратить хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и (или) осуществить отчуждение иностранных финансовых инструментов, а также прекратить доверительное управление имуществом, которое предусматривает инвестирование в иностранные финансовые инструменты и учредителем управления, в котором я выступаю.".