Приложение 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение 1
к Положению "О порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы Советского
внутригородского района
городского округа Самара"

	В конкурсную комиссию по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы Советского внутригородского района городского округа Самара
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	телефон:

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Советского внутригородского района городского округа Самара.

Дата рождения:					место рождения:
Паспорт или документ, его заменяющий: серия _____ N _______ выдан ______________________________
ИНН:				адрес регистрации (проживания):
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества: 1
(изменялись/не изменялись)
профессиональное образование: 2
основное место работы, занимаемая должность: 3
судимость: 4
(имею/не имею)
иные сведения: 5

Подтверждаю, что являюсь гражданином Российской Федерации, дееспособен, на день проведения конкурса не имею в соответствии с Федеральным законом от 12 июня 2002 года N 67 ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

Сведения о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владении и (или) пользовании иностранными финансовыми инструментами: 6 ___________________________________________________
	(имею/не имею)

Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений, предоставляемых мною в конкурсную комиссию.

В случае избрания меня на должность Главы Советского внутригородского района городского округа Самара обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы внутригородского района.

В случае избрания меня на должность Главы Советского внутригородского района городского округа Самара согласен на проведение процедуры, связанной с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, на условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о защите государственной тайны.

"__" _________ 20___ г.			/		/
		(подпись)		(расшифровка подписи)

1 В случае, если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены.

2 Указывается учебное заведение, год его окончания, номер диплома, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому.

3 В случае отсутствия основного места работы указывается род занятий.

4 В случае, если имелась или имеется судимость, указывается, когда и за что были судимы. Если судимость снята или погашена, также указывается дата снятия или погашения судимости.

5 Если гражданин является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, должны быть указаны сведения об этом и наименование представительного органа.

Могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения, которые гражданин желает сообщить о себе.

6 В случае наличия указывается "Обязуюсь в течение трех месяцев со дня избрания меня на должность Главы Советского внутригородского района городского округа Самара закрыть счета (вклады), прекратить хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и (или) осуществить отчуждение иностранных финансовых инструментов, а также прекратить доверительное управление имуществом, которое предусматривает инвестирование в иностранные финансовые инструменты и учредителем управления в котором я выступаю.".