Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 июля 2020 года N 1230-р

Заявление принято:

В администрацию _________________________ района Санкт-Петербурга от:

(дата)

фамилия

имя

отчество*

и зарегистрировано под N ___________

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист _________

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа: ________ N _______

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

Номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на

приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания

образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где

оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из

семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных

организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка

(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием

целиакия;

ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом

стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца;

ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;

ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию;

ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего

или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет;

единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от

20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года;

единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от

19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года

(нужное отметить)

(Ф.И.О.* ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года в соответствии с Социальным кодексом

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О.* получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О.* ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет, единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года, или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию ____________ района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию ___________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за

приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество*

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)

по месту жительства

по месту пребывания

Я ознакомлен(а) с тем, что: пластиковая карта выдается в МФЦ ___________ района Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. Я могу получить пластиковую карту в МФЦ ____________ района Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев (с даты поступления пластиковой карты в МФЦ). Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года, прошу

перечислять

(нужное подчеркнуть)

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Заявляю, что за период с "__" ________ 20__ года по "__" ________ 20__ года доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество*

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Составил:

N п/п

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)

Сумма дохода (руб. коп.)

Итого:

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ руб. ___ коп., удерживаемые

(основание для удержания алиментов)

(ФИО* лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил _______________________ руб. ___ коп.

(заполняется специалистом)

4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания):

(индекс и адрес постоянной регистрации)

на детей:

(Ф.И.О.* ребенка, дата рождения)

Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги

Я,

(Ф.И.О.*)

уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

Дата "__" ______ 20__ г.

Подпись заявителя __________/______________/

(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

_____________

"__" ________ 20__

___________

______

___________

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

________________

* Отчество указывается при его наличии.