Приложение N 1. Форма заявления о досрочном прекращении действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 20.08.2020 г. N 549

 

ФОРМА
заявления о досрочном прекращении действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец

 

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)
	Федеральная служба по интеллектуальной собственности
	Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 от _______________________________
	___________________________________ (указывается полное наименование правообладателя - юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, гражданина, название страны)
	ОГРН (ОГРНИП) ____________________
	ИНН ______________________________
	СНИЛС ___________________________
	КПП ______________________________
	Адрес для переписки ________________
	___________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии); допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентными поверенными)
	Телефон, адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

 

Заявление
о досрочном прекращении действия патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец

 

/-\

| |  Прошу досрочно прекратить действие патента на:

\-/

     /-\

     | | изобретение, патент N _____________________

     \-/

     /-\

     | | полезную модель, патент N _________________

     \-/

     /-\

     | | промышленный образец, патент N ____________

     \-/

/-\

| |  Прошу досрочно прекратить действие патента на:

\-/

     /-\

     | | группу изобретений, патент N ____________________

     \-/

     /-\

     | | группу полезных моделей, патент N _______________

     \-/

     /-\

     | | группу промышленных образцов, патент N __________

     \-/

/-\                                               /-\

| |  в отношении пункта(ов) N __________ формулы  | | изобретения

\-/                                               \-/

                                                  /-\

                                                  | | полезной модели

                                                  \-/

 

/-\

| |  в отношении пункта(ов) N ____________ перечня существенных признаков

\-/  промышленного образца, патент N ____________

/-\

| |  в отношении варианта(ов) N ___________ группы промышленных образцов,

\-/  патент N __________

/-\

| |  в отношении самостоятельной части ____ группы промышленных образцов,

\-/  патент N ____________

 

 (объект досрочного прекращения действия патента определяется заявителем)

/-\

| |  Настоящим  также  уведомляю,   что  моим  представителем  (патентным

\-/  поверенным) является:

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   представителя; если представитель является патентным поверенным, то

                 указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с данным заявлением.

     Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи  6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

(Собрание законодательства Российской  Федерации  2006,  N 31,  ст. 3451;

2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных")

Федеральная  служба  по   интеллектуальной   собственности   осуществляет

обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных  в

заявлении,   в   целях   и   объеме,   необходимых   для   предоставления

государственной услуги.

     Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,    приведенной в

настоящем заявлении.

 

/-\                /-\

| |  Приложение:   | | документ, подтверждающий полномочия представителя,

\-/                \-/ на __ л. в 1 экз.

                   /-\

                   | | (иное)

                   \-/

 

Подпись

_________________________________________________________________________

(проставляется подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей) и

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или

представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица)

 

/-\

| |  Должность __________________________________________________________

\-/            (для юридического лица (в случае отсутствия представителя)

         указывается должность лица (при наличии), подписавшего документ)

/-\

| |  Печать (при наличии)                  Дата _________________________

\-/

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты