Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Томский район" или земельных участков из земель, государственная собственность на которые не разграничена

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Томского района
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя;
___________________________________________
организационно-правовая форма, номер,
дата записи в ГРЮЛ,
___________________________________________
наименование юридического лица)

Зарегистрированный(ая) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________
___________________________________________
Электронный адрес: ________________________
Контактный телефон: _______________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Томский район" или земельных участков из земель, государственная собственность на которые не разграничена

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка без проведения торгов, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

___________________________________________________________________________

(категория земель)

___________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка, вид испрашиваемого права)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________________________

(указать основания в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________ кв. м,	_________________________
(площадь земельного участка)	(кадастровый номер)

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть): Почтовый адрес/ электронный адрес/ личный кабинет/ выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.	_________	_______________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку

_____________________

(ненужное зачеркнуть)

моих персональных данных.

_________________

(подпись)