Приложение N 2. Заявление на оказание финансовой поддержки малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий юридическим
лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам -производителям товаров, работ, услуг
из бюджета города Кольчугино и (или) Кольчугинского района

                                                    Главе администрации

                                                    Кольчугинского района

                                   Заявление

  на оказание финансовой поддержки малого и среднего предпринимательства

Мероприятие поддержки субъекта малого и среднего предпринимательства
выберите наименование мероприятия из списка
Заявитель
	Наименование организации с указанием организационно-правовой формы
сообщает следующую информацию:
1. Статус субъекта предпринимательства
					ИП		ЮЛ
					Отметить нужное знаком "х"
Среднее предприятие			Малое предприятие				Микропредприятие
Указанные категории определяются в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ
2. Дата регистрации
3. Наименование должности, ФИО,
телефон руководителя
4. Наименование должности, ФИО,
телефон контактного лица
				Выберите из списка
5. Адрес места нахождения / места жительства (для ИП): Владимирская обл.,							г. Владимир,
e-mail:
телефон					, факс
реквизиты:		ОГРН			ИНН
КПП			Расчетный счет (с указанием банка)
Кор. счт				БИК
6. Основной вид деятельности (код по ОКВЭД)
7. Дополнительные виды деятельности (код по ОКВЭД)
8. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном)
капитале (паевом фонде) юридического лица
Учредители						Количество		Доля, %
Физические лица
Юридические лица*
в том числе:
*- Доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства
9.	Деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров не осуществляет (да/нет).
иное указать
10.	На момент подачи заявления не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (да/нет).
иное указать
11.	В настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (да/нет).
иное указать
12.
подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать).
13. Показатели деятельности
Наименование показателя			Значение показателя за предшествующий год		Обязательства на конец текущего года		Обязательства на конец следующего года
Объм привлеченных инвестиций, тыс. руб.
в том числе:
материальных (земля и недвижимость)
нематериальных (лицензии, патенты, знания)
финансовых (акции и облигации)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
в том числе по категориям